心力衰竭单病种质量控制监测表.doc

心力衰竭单病种质量控制监测表 一、医院及患者基本信息 （注：除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例；2、参与临床药物与器械试验的病例；3、非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况；4、心功能Ⅰ、Ⅱ级的病例；5、18岁以下的病例；6、同一疾病30日内重复入院；7、心脏外科手术后或由于心脏假体的存在；8、新生儿心力衰竭；9、产科手术和操作；10、流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠；11、同一疾病住院日120日以上；12、继发性高血压） 医院名称： 病案号： 患者出生日期： 发病时间： 到达急诊时间/或门诊时间： 或本院转入科时间： 入院日期： 出院日期： 心脏再同步化治疗（CRT）： 年 月 日 时 分 ICD的时间（埋藏式心率转复除颤器）： 年 月 日 时 分 第一诊断：（ ） 慢性风湿性心脏病+心力衰竭 （ ）高血压病+心力衰竭 （ ）缺血性心脏病+心力衰竭 第二诊断： ；第三诊断 ； 费用支付方式：（ ）公费医疗（ ）基本医疗保险（ ）商业保险（ ）自费 （ ）其他 收入入院途径：（ ）门诊收入院（ ）急诊收入院（ ）院内临床科室转来 （ ）从外院转来 到院交通工具：（ ）救护车（ ）出租车或自家车（ ）其他交通工具 报告医生： 报告时间： 年 月 日 二、过程质量 HF-1：左心室功能评价 1.1 X胸片（首次） 肺淤血或肺水肿：（ ）是 （ ）否 1.2 CDFA评价（首次） 1.2.1 LVEF测量值： % 1.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 1.2.3 左室室壁瘤：（ ）是 （ ）否 1.2.4 肺动脉高压：（ ）是 （ ）否 1.2.5 肺动脉收缩压： mmHg 1.2.6 评价时间：（ ）入院48小时内 （ ）入院48小时后 （ ）未执行 1.3 NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状 Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状 Ⅳ级，在休息时出现心衰症状 1.4 6分钟步行试验：（ ）距离150m为重度心衰 （ ）150-450m为中重度心衰 （ ）450m为轻度心衰 HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂 2.1 利尿剂+钾剂禁忌症：（ ）是 （ ）否 （注：在确认有禁忌症后，可直接进入HF-3） 2.2 时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（ ）入院24小时内 （ ）入院24小时后（ ）未用药 2.3 延迟治疗原因：（ ）患者自身原因（ ）医师下达医嘱延迟 （ ）护理服务流程原因（ ）药品供给 （ ）其他 HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 3.1 ACEI/ARB治疗禁忌症：（ ）AMI急性期动脉收缩压90mmHg （ ）临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐265umol/L） （ ）有双侧肾动脉狭窄病史者 （ ）对ACEI制剂过敏者 （ ）妊娠、哺乳妇女等 （ ）其他 （注：在确认有禁忌症后，可直接进入HF-4） 3.2 时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（ ）入院24小时内 （ ）入院24小时后 （ ）未用药 3.3 延迟治疗原因：（ ）患者自身原因（ ）医师下达医嘱延迟（ ）护理服务流程原因（ ）药品供给（ ）其他 HF-4：到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用） 4.1 β受体阻滞剂治疗的禁忌症为：（ ）心率60次/分钟 （ ）动脉收缩压100mmHg （ ）中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级） （ ）二、三度房室传导阻滞或PR间期0.24 秒 （ ）严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘