急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识.ppt

结 束 * * * * * * * * * * * * * * * * 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识 近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。在国内，中华医学会神经病学分会等于2015年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。 一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备 是 是 是 否 否 快速诊断和及时静脉溶栓 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中对急性缺血性脑卒中的诊断以及静脉溶栓的适应证、禁忌证及操作流程均进行了详细规定说明，在此不再赘述。但需要强调的是：(1)在临床急救工作中，要快速诊断急性缺血性脑卒中，缩短就诊至静脉溶栓时间；(2)虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差，且可能带来后续血管内介入操作中的不便，但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。依据现有的临床数据，与静脉溶栓序贯血管内介入治疗相比，直接血管内介入治疗暂未能体现明显的疗效优势，且在真实世界中存在由于血管内介入准备时间长而延误治疗的可能。目前证据不支持越过静脉溶栓步骤，对符合静脉溶栓标准的急性缺血性脑卒中患者直接进行血管内介入治疗。关于大血管闭塞直接取栓的前瞻性研究尚在开展之中。 确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗 急性颅内大血管闭塞是一种能够导致严重后果的临床急症，因此对伴有神经功能缺损的大血管闭塞患者的识别至关重要。但这一识别过程不应影响流程操作，延误治疗时机。急诊介入治疗有相应的适应证及禁忌证，《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》对此进行了详细描述，具体可为参照，在此不再赘述。 确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗 目前临床普遍采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分8分或10分以上作为判断大血管闭塞的指标，其敏感度及特异度均在80%左右，但这一数据可随发病时间不同而出现较大波动。因此，临床仅推荐作为筛查血管内治疗适应证的初级方法。 对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病情评估以及影像学两种方式。前者简单易行，能够最大限度地减少评估时间，而其准确性远低于影像学方法。 确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗 近年来，超早期功能影像评估的时间大大缩短，CT、MRI在急诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。目前广泛使用的CT血管造影(CT angiography, CTA)，团注造影剂后弓上动脉的显影通常只需15～30 s，颈部及颅内的联合血管扫描能够准确评估主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置的形态学特点，对血栓位置、长度和侧支循环进行初步评价。虽然由于造影剂可能具有导致造影剂肾病或加重心功能不全的潜在风险，但已发表的数据提示此类风险的发生概率极低，仅需对既往存在严重心脏、肾脏功能不全的患者进行获益程度的评估。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)虽然可同时兼顾对脑梗死核心的显影优势，但受限于成像时间相对较长、部分躁动患者成像质量差等缺陷，尚未成为一线评估方式。但也有部分研究证实，在临床路径完善、高度组织化的卒中中心，溶栓及介入治疗前进行包括MRA在内的多模式、多序列MRI检查并不显著延误救治时间。亟待进一步研究以证实。 确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗 数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查是大血管闭塞诊断的金标准。对临床评分较高患者，在静脉溶栓后直接进行急诊DSA检查能最大限度压缩院内时间的延误，但可能使部分患者承担不必要的操作风险和经济代价。对不具备无创影像学检查条件的卒中中心或由于客观原因导致无创检查可能大幅延误治疗时，越过无创检查步骤直接进行DSA操作也是可行的。 确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗 另外，近年来一些临床研究尝试使用功能影像学方法进行梗死核心及缺血半暗带评估，并在此基础上提出了临床症状－影像不匹配及缺血核心－灌注缺损不匹配，以期进一步筛选可能的获益人群甚至拓展血管内治疗时间窗。目前部分随机对照试验纳入标准中也对这些方面的影像指标进行了描述，并已基本确