肺真菌感染的诊治.ppt

IFM高危人群在增多 深部念珠菌感染的危险因素 念珠菌最常见分离于 新型隐球菌的厚夹膜 卡氏肺孢子菌 曲霉在呼吸系统中的存在形式 气道分泌物中分离出念珠菌的意义 人类口腔正常定植菌，正常人20%-55%痰中可以分离出念珠菌属 念珠菌肺炎少见 发病率约0.23-4.5% 25例ICU患者的尸解： 10例（40%）念珠菌培养阳性，仅2例（8%）是真的念珠菌肺炎 为了规范我国IPFI的诊断与治疗, 2006年，中国侵袭性肺部真菌感染工作组,参照欧美国家的相关诊断与治疗指南,结合中国国情,制订出我国IPFI的诊断标准和治疗原则(草案)。 2007年，中华医学会重症医学分会颁布了重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南； 2007年，中华医学会重症医学分会联合中华结核和呼吸杂志编辑委员会制定了肺真菌病诊断和治疗专家共识； 2009年，中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会也出台了儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南。 * 2009年IDSA指南显著提升了棘白菌素类的治疗地位，大大加大了推荐力度，不仅列为念珠菌血症、非中性粒细胞减少经验性治疗的首选，也列为中性粒细胞减少的经验性治疗。 上述推荐正是基于2004-2009年间发表的相关循证研究显示： 棘白菌素类对所有念珠菌类都具有显著的抗真菌活性； 棘白菌素类念珠菌血症治疗成功率约为75%； 卡泊芬净经验性治疗疗效与AmB相当； 棘白菌素类安全性良好，药物间相互作用少。 * * * 在近年的血液科抗真菌治疗的相关指南，均推荐泊芬净为经验性治疗及确诊IFI治疗毒性最小的选择。 在《英国血液学标准委员会(BCSH,2010)》推荐侵袭性真菌病治疗药物及指征中提及各药物的使用： ①两性霉素B脱氧胆酸盐：为避免其毒性，不推荐使用。 ②脂溶性两性霉素B：经验性治疗及确诊IFI的治疗，以减少急性发热反应和传统两性霉素B的肾毒性。 ③卡泊芬净：经验性治疗及确诊IFI的治疗，BCSH同时强调，卡泊芬净是药物毒性最小的选择。 嘶伏立康唑：脑曲霉菌病；其它限制适用于确诊IFI且药敏试验对该药物最敏感的病原菌。 第一届欧洲白血病感染会议(ECIL,2009)推荐，对于得到病原学确诊前的侵袭性念珠菌感染患者，卡泊芬净是经验性治疗的一线选择（所有人群，AI；恶性肿瘤及粒缺患者，BII；对于侵袭性曲霉感染患者，卡泊芬净为挽救治疗的首选推荐药物（BII）。 另外，2005亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热治疗指南推荐，发热持续至5-7d而粒减预计近期仍不会改善者，建议经验性应用二性霉素B、伏立康唑或卡泊芬净。 15. British Committee for Standards in Hematology. Guidelines on the management of invasive fungal infection during therapy for hematological malignancy. Date for guideline review 2010. 16 Huang Xiao Jun. Clinical guidelines for the management of cancer patients with neutropenia and unexplained fever (Asia-Pacific). International Journal of Antimicrobial Agents 2005; 26S: S128–S132. 24 Raoul Herbrecht et al. Treatment of invasive Candida and invasive Aspergillus infections in adult haematological patients. EJC Supplement 2007; S5: 49–59. 那么，在肺部真菌感染中，指南是如何推荐的呢？ 2007 中国肺真菌病诊断和治疗专家共识中指出： 卡泊芬净为棘白菌素类抗真菌药：(1)抗菌谱：包括念珠菌属和曲霉，但对新生隐球菌、镰刀霉和毛霉等无活性；(2)药代动力学：血药浓度和药时曲线下面积与剂量呈等比例增长，蛋白结合率96％ ，不能透过血脑屏障；(3)临床应用：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉感染。 用量及用法：第1天7O mg，第2天起5O mg，1次／d，缓慢静脉滴注1 h。 卡泊芬净是一种较为安全的替代药物，被列入侵袭性肺曲霉病的补救治疗和危及生命或标准治疗失败后的联合治疗首选。 * 根据中国10年回顾性研究的数据，我们可以看到，念珠菌病的发病率不仅没有减少的趋势，反而有上升趋势。 2007中国共识也再