渗液事 件pdca循环分析.doc

液体外渗PDCA管理 目标 P：计划 D：实施 C：检查 A：处理 S：标准化 液体外渗率降为1% 液体外渗率降为1%?? 1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。?2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。?3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。? 4.根据工作实行弹性排班 1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。? 2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。? 3.做好宣教工作??1）输液的必要性。?2）输液后的注意事项。?3）增加宣教频次。?4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。 1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。?2.护士长检查护士评估病人血管的能力。?3.护士长督导病人? 宣教知识的掌握情况。?4.护士长检查护士巡视病房情况。? 5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。? 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。? 1.流程标准化。? 2.检查经常化。?3.巡视频繁化。?4.损害最低化 认知因素：护士思想不重视，护士评估血管知识却反 病人因素：烦躁不安，血管弹性差，病程长 行为因素：选择部位不当，针头固定不当，宣教不到位， 其他因素：留置针材料差，使用刺激性药物 放置固定不妥病人因素认知因素行为因素其他因素管路护理知识缺乏护理重视不足评估不到位预见性差拒绝置管意识不清躁动不安难以忍受自行拔管防范措施不到位沟通宣教不到位置管数量种类过多材质差置管时间长护理人力不足导管 滑脱 放置固定不妥 病人因素 认知因素 行为因素 其他因素 管路护理知识缺乏 护理重视不足 评估不到位预见性差 拒绝置管 意识不清躁动不安 难以忍受自行拔管 防范措施不到位 沟通宣教不到位 置管数量种类过多 材质差 置管时间长 护理人力不足 导管 滑脱