肾内科教学药历范文.doc

教学药历首页 床号 25床 药历编号WB2011090201 创建人 xx 姓名 性别 出生日期 年月日 住院号 住院时间年月日 出院时间 年月日 籍贯民族 ** 工作单位： 家庭电话 联系地址：身高(cm) 体重(kg) 体重指数 kg/m2 血型 血压mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 既往病史： 既往用药史： 家族史： 伴发疾病与用药情况：过敏史： 药物不良反应及处置史：入院诊断： 出院诊断： 初始治疗方案（9月2日） 阿司匹林肠溶片 100mg×qn×po 氯吡格雷片 75mg×qd×po 阿托伐他汀钙片 20mg×qd×po 地尔硫卓缓释片 90mg×qd×po（9月8日停用） 单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg×qd×po（9月11日停用） 埃索镁拉唑镁肠溶胶囊 20mg×qd×po 缬沙坦胶囊 80mg×qd×po 瑞格列奈片 1mg×tid×po（9月5日停用） 格列齐特缓释片 30mg×bid×po 低分子肝素钠 0.4ml×qd×皮下注射 初始治疗方案分析： 该患者为一中老年男性患者，既往高血压病史20年，糖尿病病史5年，急性冠脉综合征诊断基本明确，针对急性冠脉综合征给予的药物治疗包括： 抗血小板、抗凝治疗：对于急性冠脉综合征患者，应给予抗血小板、抗凝治疗。该患者从2010年7月起即开始口服阿司匹林100mg×qd作为冠心病一级预防，本次入院考虑急性冠脉综合征，加用氯吡格雷双联抗血小板，足量皮下注射低分子肝素钠抗凝，药物种类剂量合适。由于该患者年龄超过60岁，既往有十二指肠溃疡病史，依据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》，阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗应给予质子泵抑制剂预防消化道出血，该患者给予了埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mg×qd，药物剂量适当。 ACEI/ARB：可以改善心室功能和心脏重构，是冠心病ABCDE方案之一。对于合并2型糖尿病的高血压患者，ACEI/ARB作为降压药物的首选。该患者从2010年7月即口服氯沙坦钾100mg×qd降压治疗，入院后给予缬沙坦胶囊80mg×qd，虽然药物及剂量适当，但仍使用氯沙坦钾更恰当。 降脂治疗：对于冠心病诊断明确的患者，ATPIII指南及近期临床循证医学的研究结果均强调强化降脂治疗。该患者高血压20余年，糖尿病5年，有冠心病家族史，具有多个危险因素，强化降脂、稳定斑块对该患者的长期预后有重要意义，LDL达标值为〈2.1，能达到的话，最好1.8。患者2010年7月即开始口服阿托伐他汀钙20mg×qd降脂治疗，该次入院继续原治疗，可复查血脂再调整剂量。 硝酸酯类：扩张血管，减低心肌耗氧，增加冠脉供血。该患者给予单硝酸异山梨酯缓释剂型，药物及剂量选择合适。 患者9月2日胸闷发作时ST段抬高，予氯比格雷及低分子肝素钙后复查ST段回落，不排除冠状动脉痉挛的可能，可使用地尔硫卓。患者心率80次/分，血压115/74mmHg应启动?-受体阻滞剂治疗，?-受体阻滞剂可降低急性心梗存活患者的总死亡率、心血管病死率及非致死性心梗的复发率。患者长期服用?-受体阻滞剂，不宜突然停药，以防病情反复，甚至加重。?-受体阻滞剂和对地尔硫卓联用时应监测心率，如果不能耐受，建议单用?-受体阻滞剂。 患者2型糖尿病5年，长期口服降糖药控制血糖，目前给予瑞格列奈片 1mg×tid、格列齐特缓释片30mg×bid控制血糖，瑞格列奈及格列齐特均为胰岛素促泌剂，作用机制相近，增加低血糖的发生率，不建议联合应用，且该患者为老年冠心病患者，低血糖发生率及危害性更大。结合患者肝肾功能，可考虑格列齐特联合а-糖苷酶抑制剂或瑞格列奈联合二甲双胍降糖治疗。格列齐特缓释片qd即可，bid应监测血糖，以防低血糖发生。 患者带状疱疹诊断明确，带状疱疹临床分为前驱期、活动水疱期、慢性期，在活动的水疱期72小时内开始抗病毒治疗能加速皮损痊愈，减少疼痛持续时间。超过72小时对于改善后遗神经痛效果不佳，但可减少再激活。该患者带状疱疹诊断明确，患者活动的水疱期超过一周，建议给予口服抗病毒治疗。 初始药物治疗监护计划： 其它主要治疗药物： 药 物 治 疗 日 志 检查：谷丙转氨酶40U/L；谷草转氨酶47U/L；CK78U/L；CK-MB13U/L；7日早餐前空腹血糖6.2mmol/L，三餐后血糖分别为7.9mmol/L、13.