护理病历质量考核制度.doc

PAGE PAGE 1 XXX医院 护理病历质量管理制度 护理病历是医院医疗质量的重要组成部分，它体现了医院及科室的护理管理水平，病历记录中的任何一点疏漏，差、错、文字语言缺陷都有可能造成严重后果。护理部成立护理病历质控组，采取运行病历、终末病历相结合。护理部制定护理病历质量考核标准，进一步强化护理病历质量控制，提高护理病历质量。 1．严格执行四川省卫生厅《四川省护理文件书写基本要求与管理》有关要求。 2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。 3．护理部质量管理委员会的成员，任全院“护理病历质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。 4．护理质量管理委员会下设护理文件书写检查组，每月度对全院护理文件进行检查、督促、总结、反馈。 5．各科室成立护理文件质量控制小组，及时检查科室护理文件书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文件质量关。 6．科室每份出院病历由责任护士认真检查，交护士长或护理文件质控护士审核，合格后方可送交病案室归档。 7．出院病历送达病案室后，由全院“护理病历质控员”负责抽取各科病历，进行质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写“护理终末病历检查通报表”，报护理部，护理部将存在问题以“护理终末病历检查反馈表”的形式反馈到科室，通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内，对存在问题的病历进行完善。“护理病历质控员”认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到护理部。 8、科室对每月护理部反馈的护理病历中存在的问题，应高度重视，加强学习，规范护理病历书写。 9．对新职工进行有关护理文书知识的培训。定期组织全院的护理文件知识讲座，不断提高护理人员的护理文件书写水平。 10、如果检查该病历存在的问题，在“护理病历质量考核标准”中未涉及到，参照《四川省护理文件书写规范》，缺一项或错一项扣1分。 11、新制度从2019年2月起执行（2月病历纳入考核）。护理质量管理委员会在质量检查中，不断收集意见、讨论、进一步完善。 12、病历管理： （1）每月抽取各科终末病历10份，按照标准进行检查；甲级≥90分 、乙级80-89分、 丙级80分以下； （2）甲级率低于90%以下标准处罚（每份）：89-85%扣20元；84-80% 扣40元；79-75%扣60元；69-65%扣80元；64-60%扣100元；59-55% 扣120元；以此标准类推。 甲级率低于90%以下扣科室500元。 （4）出现一份丙级病历扣护士长200元。 单项否决： 乙级：(1)病历无体温单； （2）病历无入院评估单； （3）危重病人无危重病人风险评分表； （4）病历无健康教育计划评价表； （5）病历无跌倒风险评估表； （6）病历无自理能力评分表； （7）置管病人无导管脱落风险评估表； （8）手术病人无围手术期护理评估表； （9）护理记录单不完整； （10）转科病人无院内患者转科交接记录单： 丙级：(1)病历无护理记录单； （2）病危、一级护理病人无护理计划； （3）病历无医嘱单； ≥2项单项乙级者为丙级