嬰幼兒健康及發展檢核紀錄卡點我下載-台中市保母協會.doc

嬰幼兒健康及發展檢核紀錄卡 ◎居家式托育服務者姓名： 102.11.01製 幼兒 姓名 性別 □男 □女 出生日期 年 月 日 起托日期 停托日期 父 姓名： 公司： 手機： 母 姓名： 公司： 手機： 托育地址 嬰 幼 兒 健 康 史 □早產 □出生體重未滿2500公克 □發展遲緩 □身心障礙類別 ，等級 □以上皆無 特 殊 傷 病 1.無 2.氣喘 3.腎臟病 4.心臟疾病 5.熱痙攣 6.血液疾病 7.蠶豆症 8.糖尿病 9.癲癇 10.疝氣 11.隱睪症 12.骨折 13.腸病毒 14.皮膚疾病___________ 15.重大手術 16.其他： 目前仍存在之疾病或健康問題(病名.目前狀況及治療情形注意事項簡述)： 日期 特殊傷病就診紀錄 日期 特殊傷病就診紀錄 經常就醫醫院/診所: 1. 2. 3. 學 前 兒 童 發 展 檢 核 紀 錄 施測日期 年齡 後續處理記要 檢測者簽名 □0.4□0.6□0.9□1□1.3□1.5□2□2.5□3 □符合發展里程 □待觀察，於 月 日完成複檢通過 □0.4□0.6□0.9□1□1.3□1.5□2□2.5□3 □符合發展里程 □待觀察，於 月 日完成複檢通過 □0.4□0.6□0.9□1□1.3□1.5□2□2.5□3 □符合發展里程 □待觀察，於 月 日完成複檢通過 □0.4□0.6□0.9□1□1.3□1.5□2□2.5□3 □符合發展里程 □待觀察，於 月 日完成複檢通過 □0.4□0.6□0.9□1□1.3□1.5□2□2.5□3 □符合發展里程 □待觀察，於 月 日完成複檢通過 □0.4□0.6□0.9□1□1.3□1.5□2□2.5□3 □符合發展里程 □待觀察，於 月 日完成複檢通過 □0.4□0.6□0.9□1□1.3□1.5□2□2.5□3 □符合發展里程 □待觀察，於 月 日完成複檢通過 說 明： 請居家式托育服務者依嬰幼兒年齡確實執行檢核，若收托兒發展待觀察，請立即與系統聯繫，系統會協助聯結相關資源；收托兒符合發展里程，則於每年最後一季繳交學前兒童發展檢核表、嬰幼兒健康及發展檢核紀錄卡給系統建檔保存影本紀錄，正本會交還給家長留存，謝謝合作。 此表單為托育一個月以上嬰幼兒做檢測使用，請確實執行檢測。 此表單上列嬰幼兒健康史部分可由家長填寫，學前發展檢核紀錄部分由居家式托育服務者填寫。 學前兒童發展檢核表、嬰幼兒健康及發展檢核紀錄卡請自行至系統網站下載，謝謝合作。 除法律或主管機關另有規定外，非經您同意，本將不會向任何第三人揭露（共享或洩露）您提供予的個人資料本嚴格安全保密 臺中市第三區社區保母系統 臺中市政府社會局委託臺中市保母協會辦理