科室三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备参考模板.docx

?一、科室概况

1.科室简介

-详细介绍科室的基本情况，包括科室名称、成立时间、床位数量、医护人员构成（医生、护士、医技人员数量及职称分布）。

-简述科室的主要诊疗范围、特色技术及在本地区的医疗地位。

2.医疗服务指标

-近三年来科室的门诊量、出院人数、手术例数等业务指标数据，并进行逐年对比分析。

-常见疾病的治愈率、好转率、死亡率等医疗质量相关指标情况。

二、医疗质量管理制度

1.质量管理组织架构

-绘制科室质量管理小组的组织架构图，明确各级人员的职责分工，包括科主任、护士长、医疗组长、质控员等在质量管理中的具体职责。

2.质量管理制度与流程

-整理并列出科室执行的各项医疗质量管理制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、医疗安全（不良）事件报告制度等。

-针对每一项制度，详细描述其执行流程，可采用流程图、文字说明等形式，确保制度的可操作性。

三、医疗质量控制与持续改进

1.质量控制指标设定

-依据国家卫生健康委及医院相关要求，结合科室实际情况，确定本科室的医疗质量控制关键指标，如手术切口甲级愈合率、抗菌药物合理使用率、病历甲级率、危急值报告及时率等。

-明确各项指标的目标值及计算公式。

2.质量监控与数据收集

-制定质量监控计划，明确监控的频率、方法和责任人。例如，每周开展一次病历质量检查，每月进行一次抗菌药物使用情况分析等。

-设计并保存质量监控相关记录表格，如实记录监控过程中发现的问题及数据。如病历质量检查记录单、抗菌药物使用登记表等。

3.数据分析与反馈

-定期对收集到的质量控制数据进行分析，采用图表、趋势分析等方法，直观展示指标的变化情况。

-将分析结果及时反馈给科室全体医护人员，召开质量分析会，针对存在的问题提出改进措施，并跟踪改进效果。

4.持续改进措施

-针对质量监控中发现的问题，制定具体的持续改进措施。例如，为提高病历甲级率，加强对病历书写规范的培训，定期开展病历书写点评；为降低手术切口感染率，加强手术室消毒管理，严格执行无菌操作规范等。

-对改进措施的实施过程进行记录，评估改进效果，如通过对比改进前后的指标数据，验证改进措施的有效性。若效果不明显，及时调整改进策略。

四、医疗安全管理

1.医疗安全风险评估

-对科室可能存在的医疗安全风险进行全面评估，包括医疗技术风险、药品不良反应风险、医疗器械使用风险、护理风险、院感风险等。

-针对每种风险，分析其发生的可能性及可能造成的后果，并制定相应的风险防范措施。

2.医疗安全（不良）事件管理

-建立医疗安全（不良）事件报告制度及流程，明确事件报告的途径、时限和要求。

-对科室发生的医疗安全（不良）事件进行详细记录，内容包括事件发生的时间、地点、经过、后果、原因分析、采取的措施等。

-定期对医疗安全（不良）事件进行分析讨论，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。

3.患者安全管理措施

-落实患者身份识别制度，在诊疗过程中至少使用两种以上方式对患者进行身份确认，如姓名、住院号、身份证号等。

-执行手卫生规范，配备足够的洗手设施，定期开展手卫生知识培训与考核，提高医护人员手卫生依从性。

-加强对患者跌倒、坠床、压疮等意外事件的防范，对高危患者进行风险评估，采取相应的预防措施，并做好记录。

五、医疗技术管理

1.医疗技术目录与分级管理

-梳理科室开展的医疗技术项目，按照国家医疗技术分级管理目录，明确各项技术的分级情况。

-制定科室医疗技术准入与管理制度，规定新开展医疗技术的申报流程、审批程序及相关人员的资质要求。

2.技术操作规范与培训

-针对科室开展的每一项医疗技术，制定详细的技术操作规范，包括操作步骤、质量标准、并发症预防及处理等内容。

-定期组织医护人员进行医疗技术操作培训与考核，确保每位医护人员熟悉并掌握相应技术的操作要点。培训记录应包括培训时间、内容、参加人员、考核结果等。

3.新技术、新项目开展情况

-记录科室近三年来开展的新技术、新项目情况，包括项目名称、开展时间、开展原因、技术负责人、开展效果等。

-对新技术