人民医院科室质量与安全管理持续改进记录册.pdf

新泰市第二人民医院 科室质量与安全管理 持续改进记录册 科室： 年度： 2014 新泰市第二人民医院 1 新泰市第二人民医院 目 录 医疗质量与安全持续改进记录册填写要求3 科室质量与安全管理构架图4 科室质量与安全管理小组工作流程图5 科室质量与安全管理小组成员与职责6 二级质量与安全管理小组成员与职责7 2014 年度科室质量与安全管理目标 9 2014 年度科室质量与安全管理工作计划 11 每月医疗质量控制重点12 科室质量与安全管理小组活动记录（ 月）13 科室质量与安全管理小组季度工作总结（第 季度）14 科室质量与安全管理小组半年工作总结15 科室质量与安全管理小组年度工作总结16 手术科室质量与安全管理指标统计分析表17 非手术科室质量与安全管理指标统计分析表20 科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份）23 科室质量与安全管理指标统计分析表（模板）24 科室重点病种住院患者登记表26 科室重点手术住院患者登记表27 （ ）月份危重患者登记表28 （）月份抢救人次登记表29 （ ）月份死亡患者登记表30 （）月份运行病历检查记录表31 （ ）月份抗菌药物检查记录表32 （ ）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表33 （）月份（ ）临床路径统计表34 （ ）月份输血病例检查记录表35 医院医疗质量与安全控制指标36 2 新泰市第二人民医院 医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 1、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医 务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。每 月中旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。 2、科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小 组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组（核心制 度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监 督管理，做好相关指标的统计。 3.分工：科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院 下发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查；二级小组对分管项目具体 负责，做好分管项目的培训、考核、监督、管理。 4、目标与指标：每年 1 月份科室质量与安全小组根据上年度质量控制情况及医院 对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标与控制指标，制订医疗质 量管理年度工作计划及每月医疗质量控制重点内容。 5、检查：科室质量与安全管理小组每月中旬依据医疗质量考核标准进行自查；二 级小组对所分管内容进行自查，对分管质量控制指标统计数据；医务科每月中旬对科 室医疗质量进行检查，月末反馈检查结果； 6.指标数据：二级小组对分管质量控制指标统计数据；信息科月末上传医院及科 室质量与安全指标报表；科室质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与 安全管理指标统计分析表； 7.会议：月末召开科室质量与安全管理小组会议，并做好记录。会议内容主要针 对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月 医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评 价，由科主任审阅后签字负责。 8、上交材料：次月 5 号前将 “科室医疗质量与安全控制指标统计分析表”及 《科 室质量与安全管理小组活动会议记录》交至医务科（科室自留 1 份）。 9、持续改进：每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或 数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。