慢性病管理.ppt

慢性病威胁健康 慢性病是卫生工作者面临的最大问题之一 ——有报告指出60%的成年人有慢性健康问题 ——70%以上死亡与慢性病有关 慢性病给中、低收入国家带来巨大影响 ——在发展中国家，77% 的死亡由慢病导致 ——中、低收入的国家承担了85%全球慢病所造成的疾病负担 慢性病只能被控制，不能治愈 ——患者生活完全被改变 ——看病贵，看病难？ 2003年死因构成比 2012年死因构成比 慢性病管理 三大核心内容 1、慢病监测 2、慢病干预 3、慢病评估 四个基本步骤 第一步：收集服务对象的个人健康信息 第二步：进行慢病风险评估分层 第三步：进行慢病干预 第四步：慢病管理效果评价，临床审计评估 四个服务特性 标准化 量化 个体化 系统化 慢性病管理 政策及规划的干预 人群依赖的生活方式干预 高危人群的临床干预 健康生活倡导 研究、监测与评估 领导、社会参与者与社区群众活动 基层卫生组织的加强 干预途径 生活方式干预 行为干预 改善建立支持性环境 相关信息及教育 患者随访管理步骤 管理步骤1-建立 “管理卡” 管理步骤2-确定管理级别 管理步骤3-随访干预 管理步骤4-双向转诊 患者随访管理步骤1 管理步骤1：建立 “管理卡”： ——发现并确诊的慢病患者 ——由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的患者 填写相应的病人管理卡：病人名册，完善个人健康信息、医疗信息，进入慢病管理信息系统。 患者随访管理步骤2 管理步骤2：确定管理级别： ——根据诊疗规范，估计疾病与健康状况，确定患者慢病级别，结合相关危险因素进行患者危险分层，确定慢病管理方案，实行分级随访管理 常规管理：要求：随访每年至少4次 强化管理：要求：随访每年至少10次 患者随访管理步骤3 管理步骤3:随访干预： ——动态监测患者主要指标（血压、血糖等）：分析和评价患者主要指标控制情况，指导患者自我监测和记录。 ——健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能。 ——督促规范药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。 ——督促定期化验检查：根据分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查、治疗。 患者随访管理步骤3 ——信息交流： 了解患者疾病和危险因素信息，患者治疗情况。提供良好生活方式和规范治疗的指导。 （告知患者应该如何做---） ——知识技能传授： 正确的血压、血糖测量与监测方法 健康的生活方式 规范的治疗和定期复查 （告知患者如何正确去做---） 患者随访管理步骤 4 管理步骤4-双向转诊： ——社区卫生服务机构将符合转诊条件的患者及时转向综合医院。 ——综合医院要负责为新诊断的和社区转来的患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和病情控制稳定后转回社区。 卫生工作者的使命与行为 国家要求： 广大医务人员是医疗卫生改革的主力军 医生的理念和行为转变： 运用全科医学服务理念 坐堂行医 → 预防/健康教育/促进 医生健康行为的社会示范效应 医生动员社会资源投入健康促进 卫生工作者的使命与行为 以人为本 简化优化流程 去中心化 强基层，医生职业技术培训，践行全科医师服务理念 重预防 建网络 软实力：人才、服务、质量、效率、成本 祝您健康！！ 谢 谢！！！ 医疗改革，健康中国，幸福湖北 解决看病贵，看病难！ * * 慢性病管理 健 康！ 健康是每个人生活的资源，并非生活的目的。 — 健康是个人资源，是个人社会能力的重要体现，投资健康，维护健康资源，是每个人一生中收益最大的投资项目。 健康财富是其它一切财富的基石。 健康 对个人：尊严、幸福，是成功人生的基础 对社会：生产力 WHO：人人享有健康! 全 球 中 国 慢病（700万） 意外伤害（100万） 传染病（100万） 慢病（3300万） 传染病（1800万） 意外伤害（500万） 中国 湖北 七大关键点： 慢性病干预 处于 低危险 状态 健 康 疾 病 进入 疾病危险状态