高血压合并多重危险因素慢病管理项目-申请表 - 北京力生心血管健康 ....docx
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附2
申请时间：
编号：（申报后由基金会编写）
高血压合并多重危险因素慢病管理项目基金
申请表
主办单位：
北京力生心血管健康基金会
中华医学会心血管内科病学分会
中国医师协会心血管内科医师分会
赞助单位：
海正辉瑞制药有限公司
基本信息
项目名称
申请人：
职称：
医院：
电话：
邮箱：
一、简 表
内
容
和
意
义
摘要
（限400字以内）
关键词（5个以内）
二、立论依据与研究内容
（包括项目的研究意义、国内外研究现状分析，并附主要参考文献及出处；限400字以内，不含参考文献）
1.立论依据：
项目意义，国内外相关疾病领域的研究进展、研究热点，结合中国临床循症证据，提出目前需要解决的问题。
附主要参考目录。（限600字以内，不含参考文献和图表）
国内外研究进展及热点：
目前存在问题：
参考文献
2. 慢病管理内容：
目的、设计和拟解决的关键问题（限800字以内，图表除外）
目的
主要结果
其它需阐述的内容：
拟解决的关键问题
可行性分析（限200字以内，图表除外）
3. 本项目的创新之处（限200字以内，图表除外）
4．预期结果（限200字以内，图表除外）
三、研究基础及条件
1. 与本有关的工作基础和工作成绩：
2. 已具备完成该项目的条件：
3. 尚缺少的条件和拟解决的途径：
四．进度设计与成果发表计划
时间
负责者
完成内容（特别应注明中期报告和终期报告时间）
五、项目预算
支 出 科 目
金额（万元）
计算根据及理由（请具体列出项目、数量及单价）
1. 药物试剂费
2. 实验材料费
3. 资料费
4. 数据处理和分析报告费
5. 课题组织实施费及管理费
6. 其他（包含劳务费、杂费等）
合 计
六、 医院意见 （盖章）
可以在项目实施过程中给予人员及相关资源的支持，将严格按照北京力生心血管健康基金会基金项目的相关规定对该项目的进度及完成情况予以监督。
同意并推荐等申请“高血压合并多重危险因素慢病管理项目”。
年月日
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