房颤抗凝治疗指南.ppt

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。第2页,共26页，2024年2月25日，星期天1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗第3页,共26页，2024年2月25日，星期天1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则第4页,共26页，2024年2月25日，星期天1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。第5页,共26页，2024年2月25日，星期天房颤患者的抗凝治疗2.1华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。第6页,共26页，2024年2月25日，星期天2.1.1研究证据迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险，，房颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显著增高发生卒中的风险。第7页,共26页，2024年2月25日，星期天2.1.2用药方法美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/]，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值。第8页,共26页，2024年2月25日，星期天2.1.2用药方法应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5）研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。第9页,共26页，2024年2月25日，星期天INR增高或发生出血性并发症的处理第10页,共26页，2024年2月25日，星期天禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病。第11页,共26页，2024年2月25日，星期天应用口服抗凝药物时出血风险的评估第12页,共26页，2024年2月25日，星期天阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。虽然一些学者认为对于血栓风险较低（CHADS2评分0-1分）者可考虑选择阿司匹林治疗。非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险第13页,共26页，2024年2月25日，星期天2.4新型口服抗凝剂新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。第14页,共26页，2024年2月25日，星期天2.4.1达比加群酯直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效[16,17]。达比加群酯为前体药物，其活性形式是达比加群。达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起严重出血事件第15页,共26页，2024年2月25日，星期天2.4.2利伐沙班利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物均有强效