三级医师查房制度.doc

三级医师查房制度

一、目的

明确临床各级医师的职责，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗，使患者得到最佳的诊疗服务。

二、定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

三、基本要求

1.实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师－主治医师－住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医师查房过程需严格遵守医师的行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

4.具体任职资格为：（1）取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出，经医务科批准后，获得住院医师资格。（2）取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，医务科批准后，获得主治医师任职资格。（3）取得副主任医师任职资格的医师，经上级行政部门评审、考核通过后，由所在科室提出，医务科审核，主管院长签字后，获得副主任医师任职资格。

5.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

（一）住院医师查房

1.住院医师工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，掌握患者病情变化，随时向上级医师汇报。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

2.住院医生通过查房熟悉所管辖患者的病情变化、检查结果技术前准备完成情况，并将病情变化和遇到的疑难问题向上级医师汇报。

3.查房内容

a应仔细询问患者症状及其变化、以及对治疗的各种反应，认真进行体格检查，掌握患者体征变化，并及时向上级医师汇报；应常规询问患者的饮食、睡眠、大小便情况。

b通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师反馈。

4.陪同上级医师查房时应详细记录，书写好的上级医师查房记录应及时请上级医生本人审阅签名。

（二）主治医师查房

1.主治医师对本组患者应每周至少查房3次。对新入院患者在48小时内查看和检查医嘱。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

2.主治医师应对自己管辖的患者全面了解，掌握患者的病情及其变化，指导住院医师进行诊疗操作和病历书写。

3.查房内容

a检查患者、询问病史、完善补充各项必要检查，指导下级医师做出诊断，鉴别诊断，制定诊疗计划。

b急、危、重、疑难、术前和术后患者及时查房，随时巡视，指导下级医师对急、危重患者的抢救和特殊检查。

c掌握本组患者的病情及其变化，遇有疑难问题及时报告上级医师。

d审阅修改下级医师病历，补充体格检查及各项必要的辅助检查，分析病情，辩证治疗，指导用药。

e通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、设施、病房环境及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医师反馈。

f对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合上级医师做好解释工作，并负责完成患者/家属的各种签字手续。

g陪同上级医师查房，简要报告病史、诊疗情况。主治医师应对查房记录进行检查或修改，修改后签字；或主治医师自己书写。

（三）副主任及以上医师查房

1.副主任及以上医师在患者入院72小时内须首次查房，

之后每周至少查房二次；病危/重、疑难、术前和术后患者随时查房。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

2.副主任及以上医师应对自己管辖的患者全面负责，掌握患者的病情及其变化，关注下级医师进行的诊疗操作和病历书写。

3.查房内容

a检查病历书写质量并提出修改意见。

b对重大手术要审查手术方案、术前准备情况，并报科主任及医务科审批。

c对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方法。

d对可能病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行评估分析。

e对患者做进一步的体格检查和病史询问。

f对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定治疗方案。

g解决下级医师提出的诊疗疑问。

h对疑难病例提出具有指导意义的参考文献及学术前沿知识。

i对疑难问题及时向科主任汇报，并建议是否请本院或院外专家会诊。

4.副主任及以上医师应对查房记录进行检查或修改，修改后签字。

（四）术者必须亲自在术前和术后24小时内对手术患者进行查房。

（五）三级医生查房注意事项

1.在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑，勿在病室内高声谈论病情，以免将患者隐私暴露给同病室患者及其家属。首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。

2.查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗有关的话题。在上级医师查房或会诊过程中的不同观点到医生办公室讨论。对患者病情解释、诊断、处理原则、处理时机、预后、出现的并发症等的解释工作，科室成员应信息保持一致，以免患者和家属误解。

3.对特殊情况下不宜直接告知患者的病情时（如癌症晚期、预后不良的