ERCP课件.ppt

* 4 支架治疗 用于难以清除的胆管结石病例,又不适于手术者 常规操作 4.1预防性胰管支架的应用 乳头插管困难者 多次胰腺显影 乳头预切开(涉开口) 胰管括约肌切开 胰管细胞刷检查 乳头气囊扩张(无EST) 乳头切除术 常规操作 Pre-cut应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用。 乳头插管困难时的操作流程 大结石的处理 困难情况的处理 机械碎石是最常用的有效方法 经口胆道镜下激光/EHL碎石可选择性用于嵌顿结石 体外震波碎石用于巨大结石/其他方法失败的病例 溶石治疗目前不推荐 胆管良恶性狭窄的ERCP诊治 The role of ERCP in patients with Benign or malignant strictures 胆管狭窄的ERCP诊断 腹痛、发热、黄疸 一线检查 胆管造影 细胞刷/活检 胆道镜/活检 腔内超声 “肿瘤血管”,附壁结节, 肿物 结构破坏, 肿物, 血管侵润, LN 阳性率30-70%, DIA, FISH ERCP操作者应采用各种方法，尽可能明确胆管狭窄的性质与范围，为进一步治疗提供依据。 1內镜下鼻胆管引流(ENBD) 临时性引流（术前短期引流） 试验性引流（引流区域小） 过渡性引流（治疗方案未确立） 胆道感染（合并化脓性胆管炎） 胆道出血（癌栓伴出血） 减压引流（严重胆漏） 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 內镜下鼻胆管引流(ENBD) 严重食道静脉曲张 贲门撕裂 老人/小儿 咽喉过度敏感者 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 塑料支架引流(ERBD) 无法根治恶性狭窄的姑息性引流 良性狭窄的(多)支架支撑 不宜/不适鼻胆管引流者 总引流区域应超过全肝的30% 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 肝内2级以上分支受侵,引流范围极有限者慎用 自膨式金属胆道支架(SEMS,EMBE) 不能根治性切除的恶性胆管梗阻 引流胆系较丰富（≥40%） 预计存活期 3~6月 经济条件许可 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 良性狭窄/性质尚未确定者 癌栓型/ 腔内侵润型肿瘤 高位肝内胆管梗阻 ENBD建议作为临时性引流措施，一般使用不宜超过1月，否则应改用其他内引流方式 塑料支架的平均通畅期在3-4月左右,一旦发生支架失效，应考虑及时更换，有条件者也可每3个月左右定期更换 覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不宜用于肝门区或肝內肿瘤的引流 胆管狭窄的常用方法 1 总体原则 ERCP是姑息性胆管引流的首选方法 不具备ERCP条件、操作失败、或內镜治疗效果不佳时应考虑采用PTCD 手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要 胆管恶性狭窄的治疗需要多学科协同完成 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 肝门部胆管恶性狭窄的处理 置管困难 引流不完全 感染性并发症高 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 明确诊断, 避免诊断性ERCP 了解胆管梗阻部位、程度 了解胆管交通、肝脏代偿情况 规避引流效果极差的病例 预先设计引流方案 建议：ERCP前尽可能常规做MRCP /CT 通过梗阻段方可注射造影剂 先抽吸后造影 抽吸量少不造影 避免加压/多重显影 避免胆囊过度显影 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 谨慎造影，重视胆汁抽吸的意义 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 肝门部胆管恶性狭窄的处理 单侧or双侧引流尚未定论，需要更多对照研究 胆系 40%, 胆汁 40ml 单侧引流已足够 双支架引流适合II型或双侧显影病例 SEMS比塑料支架具有更长的引流通畅时效，预计生存期超过6个月的病例建议首先考虑SEMS 尚未证实覆膜支架的总体疗效与非覆膜支架有显著差别 胆、胰管双重引流尚无共识 十二指肠狭窄可选择性应用肠道水囊扩张/支架置入，然后实施ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 远侧胆管恶性狭窄的处理 目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效 适应症：①肝移植术后狭窄；②低位损伤性狭窄；③慢性胰腺炎所致狭窄；④原发性硬化性胆管炎（局灶性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄 基本方法：狭窄段扩张和支架支撑 胆管良性狭窄的ERCP治疗 胆管良恶性狭窄临床诊疗建议流程 胰腺疾病的ERCP诊治 The role of ERCP in patients with pancreatic disorders 乳头观察 – 乳头部肿瘤、IPMN 胰管造影 – 涉及主胰管的病变 细胞刷/活检 – 阳性率30~50%，PEP风险 IDUS/胰管镜 – 选择性病例辅助诊断 括约肌测压 – SOD金标准，PEP风险 ERCP对胰腺疾病的