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2025年心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识

一、引言

心血管疾病（CVD）和糖尿病是常见的慢性疾病，二者常常合并存在。糖尿病患者发生心血管疾病的风险显著增加，心血管疾病也是糖尿病患者的主要死因之一。口服降糖药物是糖尿病治疗的重要手段，在心血管疾病合并糖尿病患者中，合理选择口服降糖药物不仅要考虑血糖控制效果，还要关注药物对心血管系统的影响。本专家共识旨在为临床医生在心血管疾病合并糖尿病患者中合理应用口服降糖药物提供科学、实用的建议。

二、心血管疾病合并糖尿病的流行病学及危害

1.流行病学现状

全球范围内，心血管疾病和糖尿病的发病率都呈上升趋势。糖尿病患者患心血管疾病的风险比非糖尿病患者高出24倍。在我国，随着人口老龄化和生活方式的改变，心血管疾病合并糖尿病的患病率也在不断增加。据统计，约30%50%的糖尿病患者合并有心血管疾病，而在心血管疾病患者中，糖尿病的患病率也高达20%30%。

2.危害

心血管疾病合并糖尿病患者的病情更为复杂，预后更差。糖尿病可导致血管内皮功能障碍、动脉粥样硬化加速、心肌病变等，增加心血管事件（如心肌梗死、脑卒中等）的发生风险。同时，心血管疾病也会影响糖尿病的治疗和管理，二者相互影响，形成恶性循环，严重影响患者的生活质量和生存期。

三、口服降糖药物的分类及作用机制

1.双胍类

双胍类药物以二甲双胍为代表，其主要作用机制是通过抑制肝脏葡萄糖输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，提高胰岛素敏感性，从而降低血糖水平。此外，二甲双胍还具有改善血脂代谢、减轻体重、降低心血管疾病风险等作用。

2.磺脲类

磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加胰岛素水平，从而降低血糖。常见的磺脲类药物有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪等。这类药物降糖作用较强，但可能导致低血糖和体重增加。

3.噻唑烷二酮类

噻唑烷二酮类药物如罗格列酮、吡格列酮，主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），调节脂肪代谢和胰岛素信号传导，增加胰岛素敏感性，改善血糖控制。同时，噻唑烷二酮类药物还具有一定的心血管保护作用，但可能会引起水钠潴留、体重增加、骨折等不良反应。

4.α糖苷酶抑制剂

α糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖）通过抑制肠道α糖苷酶的活性，延缓碳水化合物的消化和吸收，降低餐后血糖升高幅度。该类药物不增加胰岛素分泌，对体重影响较小，还可改善血脂代谢。

5.二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂

DPP4抑制剂（如西格列汀、沙格列汀、维格列汀等）通过抑制DPP4的活性，减少胰高血糖素样肽1（GLP1）的降解，增加内源性GLP1水平，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，从而降低血糖。DPP4抑制剂安全性较好，低血糖风险低，对体重影响较小。

6.钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净、卡格列净）通过抑制肾脏近曲小管SGLT2的功能，减少葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，从而降低血糖。此外，SGLT2抑制剂还具有减轻体重、降低血压、改善心血管和肾脏结局等作用。

四、心血管疾病合并糖尿病患者口服降糖药物的选择原则

1.综合评估

在选择口服降糖药物时，应综合考虑患者的心血管疾病类型（如冠心病、心力衰竭、高血压等）、血糖水平、糖化血红蛋白（HbA1c）目标、年龄、肝肾功能、体重、低血糖风险、药物不良反应等因素。同时，还应评估患者的经济状况和治疗依从性。

2.以心血管保护为导向

优先选择具有心血管保护作用的口服降糖药物。多项大型临床研究证实，SGLT2抑制剂和GLP1受体激动剂（部分口服制剂正在研发中）可显著降低心血管疾病合并糖尿病患者的主要心血管不良事件（MACE）风险、心力衰竭住院风险和心血管死亡风险。因此，对于合并心血管疾病的糖尿病患者，如无禁忌证，应将SGLT2抑制剂或GLP1受体激动剂作为一线治疗药物或联合治疗药物。

3.个体化治疗

根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。例如，对于年龄较大、低血糖风险较高的患者，应避免使用磺脲类等容易导致低血糖的药物；对于合并心力衰竭的患者，应避免使用噻唑烷二酮类等可能加重水钠潴留的药物；对于肾功能不全的患者，应根据肾功能情况调整药物剂量或选择对肾功能影响较小的药物。

五、不同心血管疾病合并糖尿病患者口服降糖药物的应用

1.冠心病合并糖尿病

对于冠心病合并糖尿病患者，二甲双胍仍然是一线基础用药，如无禁忌证应首先使用。二甲双胍不仅可以有效控制血糖，还具有心血管保护作用，可降低心血管事件风险。

SGLT2抑制剂和GLP1受体激动剂可作为冠心病合并糖尿病患者的优选联合治疗药物。恩格列净的