广东省定点医疗机构申请表（2025年2月更新）.pdf

广东省定点医疗机构申请表

机构名称所在区

机构地址邮政编码

注册面积建筑面积

机构级别机构类别

经营类别申报服务范围

执业许可证登记号统一社会信用代码

许可证发证日期许可证有效期限

法定代表人

联系电话

（身份证号）

主要负责人

联系电话

（身份证号）

实际控制人

联系电话

（身份证号）

业务联系人联系电话

诊疗科目机构开户名称

编制床位数实际开放床位数

机构开户银行机构开户账号

是否配有专（兼）是否设有内部医保管

职医保管理人员理部门

是否具有医保管是否设立医保药品、

理、财务、统计信诊疗项目、医疗服务

息管理、医疗质量设施、医用耗材、疾

安全核心制度病病种等基础数据库

是否具有符合医保

是否建立进销存信息

协议管理要求的信

系统

息系统

是否建立门诊信息是否建立住院信息

系统系统

卫生技术人员

高级职称中级职称初级职称

构成

医生

护士

药师

医技

合计

本机构自愿承担基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机

构，并承诺不存在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广东省

医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等文件有关规定的不予受理定

申请承诺

点申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承

担一切相应的法律责任；如因本机构原因，医疗机构地址等重要信息

在提交申请至