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2023FIGO新分期对子宫内膜癌保留生育治疗决策

的改变及挑战

子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤,根据世界卫生组织(WHO)数据,子宫内膜

癌是全球女性生殖系统癌症的第四大致死原因。传统治疗包括手术、放疗、化疗

和激素治疗,但这些方法未充分考虑保留生育(简称保育)功能的需求,尤其是年

轻患者。自1959年Kistner首次报道孕激素治疗以来,保育治疗逐渐受到关注,

相关疗法和评估体系不断完善,治疗成功率和妊娠率逐步提高。2023年,国际妇

产科联盟(FIGO)更新了子宫内膜癌分期系统(简称新分期系统),纳入了病理类型、

分子特征和侵袭性特征的评估,细化了早期子宫内膜癌亚分期,为个体化治疗提

供了更精准的依据。本文旨在探讨新分期系统对子宫内膜癌保育功能治疗决策的

影响,并探讨如何结合分期、分子特征和生育需求等制定个性化保育治疗方案。

1新分期系统概述

新分期系统相较于2009年版的分期标准,在多个方面做出了重要调整,以更

好地反映子宫内膜癌的生物学特征和预后风险。新分期主要变化集中在Ⅰ期和Ⅱ

期,这一新分期系统的核心变化包括[1]:①组织学类型:明确指出侵袭性组织学

类型为G3子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌、透明细胞癌、未分化癌、混合性癌、

癌肉瘤、其他少见的类型例如中肾管样腺癌、胃肠道黏液性腺癌;非侵袭性组织

学类型为G1/G2子宫内膜样腺癌以及黏液性腺癌。②淋巴脉管间隙浸润(LVSI):

指的是肿瘤细胞侵犯了衬覆内皮的淋巴管或血管腔隙,被认为是肿瘤扩散和预后

不良的一个指标,在新分期系统中大量LVSI指1张HE切片上≥5个血管被侵犯。

③卵巢状态评估:既往将子宫内膜癌出现卵巢转移或播散的情况划分为Ⅲ期。然

而随着临床研究不断深入,越来越多临床研究证实,同时存在仅限于子宫和卵巢

的低级别子宫内膜样腺癌具有良好的预后,并且往往不需要后续的辅助治疗[2]。

2020年WHO和欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)指南建议,如果子宫内膜和卵巢同时为低

级别癌可以给予较为保守的治疗。在这一背景下,新分期系统将这类患者归为ⅠA

3期。④首次根据分子分型结果调整分期:ⅠAm-POLE突变型(IAm-POLEmut)子宫

内膜癌为局限于侵犯子宫体或子宫颈,无论LVSI程度与组织学类型。ⅡCm-p53

突变型(ⅡCm-p53abn)子宫内膜癌为局限于侵犯子宫肌层伴或不伴有子宫颈侵犯,

无论LVSI程度与组织学类型。

2基于新分期系统的保育治疗策略变化

多个国际指南,如美国国家综合癌症网络(NCCN)、ESGO及中国专家共识,对

于子宫内膜癌保育治疗的适应证已达成广泛共识。通常而言,保育功能的治疗适

用于低危早期子宫内膜癌患者:G1型子宫内膜样腺癌,且经资深妇科肿瘤病理专

家确诊;肿瘤局限于子宫内膜层,影像学检查未见肌层浸润、附件受累或远处转移。

这类患者通常预后较好,因此可以在严格筛选的基础上考虑实施保育功能治疗。

除此之外,新分期系统进一步细化了高危因素的评估,并引入了分子分型,为保育

治疗的适应证提供了新的策略。

2.1不同期别的子宫内膜癌保育决策

2.1.1ⅠA1期保育功能治疗

根据新分期系统,ⅠA1期子宫内膜癌包括肿瘤局限于子宫内膜层或子宫内

膜息肉,且为非侵袭性组织学类型,涵盖了G1和G2两种组织学类型。尽管G2型

子宫内膜样腺癌患者的保育功能治疗存在一定的风险,但现有临床研究表明,对

于没有肌层浸润的G2型子宫内膜样腺癌患者,保育治疗的完全缓解率可达到约6

0%,妊娠率约为40%,复发率约为30%[3]。这一结果表明,对于符合条件的G2型患

者,尽管风险较高,但保育治疗仍具有一定的可行性。无论是ESGO还是中国的专

家共识,均未将无肌层浸润的G2型子宫内膜样腺癌列为保育治疗的禁忌。因此,

在新分期的背景下,ⅠA1期所有患者在进行充分的风险评估和患者知情同意后,

仍可考虑尝试保育功能治疗。

2.1.2ⅠA2期保育功能治疗

新分期系统将ⅠA2期定义为非侵袭性组织类型,且肿瘤肌层浸润少于50%,

并且无或仅有局灶性LVSI。在这一期别中,包括了浅肌层浸润的G1和G2型子宫

内膜样腺癌。对于浅肌层浸润的G1型患者,文献报道保育治疗的完全缓解率为7

3%,但其复发率较高,接近47%[4]。尽管复发风险较大,但在没有其他高危因素或

禁忌的情况下,保育功能治疗仍可尝试,且ESGO、英国妇科癌症协会(BGCS)与中

国专家共识均未将浅肌层浸润列入子宫内膜癌保育的绝对禁忌证