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儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南

肺炎支原体肺炎（MPP）是儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原之一，在儿童呼吸道感染中较为常见。近年来，其发病率呈上升趋势，且临床表现多样，部分患儿可出现严重并发症，因此规范儿童肺炎支原体肺炎的诊疗具有重要的临床意义。

病原学

肺炎支原体（MP）是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的最小微生物，无细胞壁结构，呈高度多形性。MP主要通过呼吸道飞沫传播，健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的口、鼻分泌物而感染。其致病性除与直接侵犯有关外，还与免疫损伤相关。

流行病学

1.发病率：MPP约占儿童CAP的10%-40%，在流行年份可高达50%。

2.好发季节：全年均可发病，但以秋冬季节多见。

3.好发年龄：多见于5岁及以上儿童，但近年来婴幼儿感染也不少见。

4.流行特点：呈周期性流行，每3-7年出现一次地区性流行，流行期可长达1年。

发病机制

1.直接侵袭：MP经呼吸道吸入后，黏附于呼吸道上皮细胞表面，释放有毒代谢产物，如过氧化氢、酶类等，破坏上皮细胞，导致呼吸道黏膜损伤，引起局部炎症反应。

2.免疫损伤：MP感染可激活机体的免疫系统，产生特异性抗体和细胞免疫反应。过度的免疫反应可导致免疫损伤，如引起单核-巨噬细胞系统活化，释放大量炎性细胞因子，导致全身炎症反应综合征；还可引起自身抗体产生，导致自身免疫性疾病。

3.免疫逃逸：MP可通过改变表面抗原结构等方式逃避机体的免疫监视，导致感染持续存在或反复发生。

临床表现

1.症状

-发热：大多数患儿起病较缓慢，发热是最常见的症状，体温可高达38℃-40℃，热型不定，可持续2-3周，体温正常后可能仍有咳嗽。

-咳嗽：为本病突出的症状，初期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，部分患儿咳嗽可持续2-4周，少数可长达1个月以上。

-其他症状：婴幼儿起病急，病程长，病情较重，除发热、咳嗽外，还可伴有喘息、呼吸困难等症状。年长儿可诉头痛、胸痛、咽痛等。部分患儿可出现肺外表现，如皮疹、关节痛、心肌炎、脑膜炎、溶血性贫血等。

2.体征

-肺部体征：早期肺部体征常不明显，与剧烈咳嗽症状不一致。随着病情进展，可闻及干、湿啰音，以中、细湿啰音为主，少数可闻及哮鸣音。

-肺外体征：根据肺外并发症的不同，可出现相应的体征，如皮疹、关节肿胀、肝脾肿大等。

辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞总数正常或稍增高，以中性粒细胞为主，也可出现淋巴细胞增多。部分患儿血小板可升高。

-C反应蛋白（CRP）：轻至中度升高，一般不超过100mg/L。

-降钙素原（PCT）：一般正常或轻度升高。

-血清学检查：是诊断MPP的常用方法，包括冷凝集试验和肺炎支原体抗体检测。冷凝集试验滴度≥1:32有诊断意义，但该试验为非特异性，其他疾病如传染性单核细胞增多症、风疹等也可出现阳性。肺炎支原体抗体包括IgM和IgG，IgM抗体一般在感染后1周左右出现，3-4周达高峰，可持续数月；IgG抗体出现较晚，可用于回顾性诊断和流行病学调查。

-核酸检测：包括聚合酶链反应（PCR）、核酸等温扩增技术等，可检测MP的核酸，具有灵敏度高、特异性强、检测时间短等优点，可早期诊断MP感染。

2.影像学检查

-胸部X线：表现多样，早期可表现为肺纹理增粗、模糊，随后可出现肺部浸润影，多为单侧下叶病变，可呈斑片状、云雾状、网状阴影，也可表现为大叶性实变。部分患儿可伴有胸腔积液。

-胸部CT：能更清晰地显示肺部病变的部位、范围和形态，对于早期诊断、判断病情严重程度和指导治疗具有重要价值。CT表现可分为实变影、磨玻璃影、小叶中心结节、树芽征、支气管壁增厚等。

诊断

1.临床诊断：根据患儿发热、咳嗽等临床表现，肺部体征不明显，结合血常规、CRP、PCT等检查结果，以及血清学检查或核酸检测阳性，可作出临床诊断。

2.诊断标准

-疑似病例：符合下列条件之一者可诊断为疑似病例：①发热伴咳嗽，持续≥3天，抗生素治疗效果不佳；②咳嗽剧烈，肺部体征不明显，与症状不相符合；③血清冷凝集试验滴度≥1:32。

-确诊病例：疑似病例同时具备下列条件之一者可诊断为确诊病例：①肺炎支原体抗体IgM阳性；②肺炎支原体核酸检测阳性。

鉴别诊断

1.细菌性肺炎：常有高热、咳脓性痰，肺部体征明显，血常规白细胞总数及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT明显升高，痰培养可发现病原菌。

2.病毒性肺炎：多有高热、咳嗽、喘息等症状，血常规白细胞总数正常或降低，CRP、PCT正常或轻度升高