矫正牙齿合同协议书.doc

矫正牙齿合同协议书

甲方（患者）：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方（医疗机构）：

机构名称：__________________

统一社会信用代码：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方有矫正牙齿的需求，乙方具备提供牙齿矫正医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，就甲方在乙方处接受牙齿矫正治疗相关事宜，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方将为甲方提供全面的口腔检查、诊断，并制定个性化的牙齿矫正治疗方案。

2.根据确定的治疗方案，乙方为甲方提供包括但不限于牙齿矫正器的安装、调整、更换，以及治疗过程中的相关检查、复诊等服务，直至完成矫正治疗目标。

二、治疗时间及流程

1.治疗时间：预计整个矫正治疗周期自[开始日期]起至[结束日期]止。具体治疗时间将根据甲方牙齿矫正的实际情况和乙方的安排进行适当调整，乙方应提前通知甲方。

2.治疗流程：乙方应在治疗开始前向甲方详细说明整个治疗流程，包括各阶段的治疗内容、时间安排及注意事项等。甲方应按照乙方的要求，按时前来进行治疗和复诊。

三、费用及支付方式

1.费用明细：甲方本次牙齿矫正治疗的总费用为人民币______元（大写：______元整）。该费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、矫正器材料费等乙方为完成矫正治疗所提供的各项服务及材料费用。在治疗过程中，如因甲方自身情况需要增加额外的治疗项目或更换治疗方案，导致费用增加，乙方应提前告知甲方，经甲方书面同意后，按照实际增加的费用进行收取。

2.支付方式：甲方选择以下第______种支付方式：

-一次性支付：甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将全部治疗费用支付至乙方指定的银行账户。

-分期支付：甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，支付首期费用人民币______元（大写：______元整）；在治疗进行到[具体阶段]时，支付第二期费用人民币______元（大写：______元整）；在矫正治疗完成后，支付剩余费用人民币______元（大写：______元整）。

四、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

-有权要求乙方提供详细的治疗方案和相关说明，了解治疗过程、预期效果及可能存在的风险。

-有权对乙方提供的服务提出合理的意见和建议。

-应如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与治疗相关的信息，不得隐瞒或虚报。

-严格按照乙方的要求进行日常口腔护理，保持口腔清洁卫生，并按时前来接受治疗和复诊。如因甲方自身原因未能按时就诊，导致治疗延误或影响治疗效果，乙方不承担责任。

-按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用。

2.乙方权利与义务

-有权要求甲方配合完成各项检查和治疗工作。

-按照本行业通行的医疗标准和规范，为甲方提供专业、安全、有效的牙齿矫正治疗服务。

-在治疗前向甲方详细说明治疗方案、预期效果、可能存在的风险及注意事项等，并解答甲方的疑问。

-妥善保管甲方的病历、检查报告等相关资料，保护甲方的隐私信息。未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露甲方的个人信息和医疗资料。

-在治疗过程中，如发现甲方出现异常情况或可能影响治疗效果的问题，应及时告知甲方，并采取相应的措施进行处理。

五、治疗效果及风险

1.治疗效果：乙方将尽最大努力为甲方实现牙齿矫正的预期效果，但由于个体差异及牙齿矫正治疗的复杂性，乙方不能保证完全达到甲方期望的理想效果。乙方应在治疗前向甲方充分说明可能达到的治疗效果范围，并在治疗过程中根据实际情况及时调整治疗方案。

2.风险告知：乙方应向甲方详细说明牙齿矫正治疗过程中可能存在的风险，包括但不限于牙齿松动、牙龈发炎、口腔黏膜损伤、矫正效果不理想等。甲方在充分了解这些风险后，仍自愿接受治疗。如因治疗过程中出现不可预见的风险导致甲方身体受到损害，乙方应积极采取措施进行救治，并按照相关法律法规承担相应的责任。

六、违约责任

1.甲方违约责任

-若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方一次性支付全部剩余费用及违约金。

-若甲方因自身原因中途擅自终止治疗，乙方已收取的费用不予退还，同时甲方应按照未完成治疗部分费用的______%向乙方支付违约金。

2.乙方违约责任