特殊情况的早产儿肠内营养管理专家共识（2024年）.pptx

特殊情况的早产儿肠内营养管理

专家共识（2024年）汇报人

摘要早产儿出生后肠内营养的建立面临诸多挑战，尤其是存在一些特殊情况的早产儿，由于多种疾病因素和医疗干预妨碍肠内喂养的建立，造成这些早产儿的喂养目标、喂养的方式方法以及所面临的各种问题和解决方案充满了矛盾和争议。如何在保证安全的前提下，尽早建立肠内营养，尽快地达到全肠内喂养，是临床医师亟需解决的问题。该共识针对临床常见的9种特殊情况提出了14条推荐意见，旨在为相关从业人员提供特殊情况的早产儿肠内营养管理的建议，以改善这些早产儿的近远期预后。

01早产小于胎龄儿的肠内喂养

推荐意见推荐意见1：若无喂养禁忌，推荐早产小于胎龄儿（SGA）生后24h内开始肠内喂养，首选母乳（B1）。

推荐意见2：推荐SGA早产儿加奶速度按照同体重儿加奶速率低限增加，严密监测与评估喂养耐受情况（B2）。

推荐说明宫内发育迟缓（IUGR）是由于胎盘功能不全引起血流再分配，胎儿肠道灌注减少，影响肠道发育和功能，发生喂养不耐受（FI）的风险更高。产前舒张末期脐血流缺失或反向（AREDF）的婴儿也存在与IUGR婴儿类似的肠道病理生理机制。一项纳入14个观察性研究的荟萃分析表明产前存在AREDF的早产儿罹患NEC风险增加；合并AREDF的SGA早产儿，达到全肠内喂养的时间显著延长，其中胎龄29周的SGA早产儿发生NEC的风险更高。

推荐说明SGA早产儿应采用何种喂养策略以预防FI或NEC仍存在争议。Karagianni等一项随机对照试验（RCT）研究了84例胎龄27~34周且产前超声血流异常的SGA早产儿的开奶时间对NEC的影响，结果显示，与延迟开奶(≥6d）相比，早开奶(≤5d）不增加FI和NEC的发生率。另一项多中心RCT研究了404例胎龄35周的SGA早产儿，也显示早开奶（生后第2天）比延迟开奶（生后第6天）更早达到全肠内营养且不增加NEC风险。

推荐说明2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南指出：对于有或无AREDF的SGA早产儿，如果腹部检查正常，可在生后24h内开始喂养，首选母乳喂养；按照加奶速率低限缓慢增加奶量；胎龄29周合并AREDF的早产儿生后10d内加奶需缓慢谨慎。

02早产儿输注红细胞时是否需要禁食

推荐意见推荐意见3：不推荐常规禁食，需合理评估早产儿输注红细胞期间肠内喂养的益处和风险（GPS）。

推荐说明输血相关坏死性小肠结肠炎（TANEC）的定义是输注浓缩红细胞（PRBC）后48h内发生的NEC。TANEC的病理机制尚未阐明，可能与早产儿肠系膜灌注改变、肠道通透性增加、输血前贫血程度或对输注PRBC中所含的免疫介质引发的肠道损伤反应等多因素有关。

推荐说明输注PRBC是否增加NEC发生风险仍存在争议。Sayari等回顾性分析了663740例早产儿队列，发现输注PRBC组需要外科干预的NEC发生率高且存活率低。Sood等回顾性分析了627例胎龄23~32周的早产儿，结果提示输注PRBC可降低NEC风险。Patel等在一项多中心前瞻性观察性队列研究中发现在极低出生体重儿（VLBWI）中，严重贫血（血红蛋白≤80g/L）与增加NEC风险相关，并非输血治疗所致。

推荐说明输血时肠内喂养可能会增加肠黏膜缺氧、低灌注、缺血再灌注和贫血相关黏膜炎症损伤的风险，从而增加早产儿TANEC发生率。Balegar等在一项前瞻性队列研究中纳入25例接受红细胞输注且肠内喂养量至少达每日120mL/kg的VLBWI，采用近红外光谱（NIRS）检测围输血期间的内脏局部组织氧摄取，结果发现输血结束后首个8h期间喂养后内脏局部组织氧摄取增加，显示肠系膜氧利用不足状态，提示肠内喂养可能与肠道缺血以及潜在的TANEC相关。但Schindler等在一项单中心RCT中采用NIRS检测了胎龄35周的早产儿输血时3种不同喂养策略组（禁食12h、继续喂养和减少奶量至每日120mL/kg持续12h）之间的内脏脑氧比的差异，结果提示3组间不存在显著差异。

推荐说明目前关于输血期间肠内喂养与TANEC之间关联的研究大多为观察性研究。2017年Jasani等纳入7个非RCT研究（7492例）的系统综述和2018年Hilditch等纳入4个回顾性分析（1498例）的系统综述均提示早产儿输血期间减少奶量或禁食有保护性作用。王琦凡等将106例需要输血的新生儿随机分为禁食组（输血开始禁食6h）54例和喂养组52例，结果发现与喂养组相比，禁食组TANEC发生比例低。

推荐说明而另一些研究的结论却与之相悖。2017年一项系统综述和荟萃分析提示PRBC对NEC有保护性作用，建议应重新评估围输血期间禁食的必要性。Bajaj等回顾性分