住院治疗知情同意书.docx

住院治疗知情同意书

患者姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号：____________________

住院号：____________________

一、病情告知

根据对患者病情的初步检查和评估，现将患者的病情详细告知如下：

1.患者主要病情及诊断：____________________

2.患者目前存在的风险和可能出现的并发症：____________________

3.患者病情发展趋势及预后：____________________

二、治疗方案

1.拟定治疗方案：____________________

2.治疗过程中可能使用的药物、手术及其他治疗方法：____________________

3.治疗过程中可能出现的风险及应对措施：____________________

4.治疗周期及预期效果：____________________

三、患者及家属权利与义务

1.患者及家属权利：

（1）了解病情及治疗方案的知情权。

（2）选择治疗方案的自主权。

（3）拒绝治疗的权力。

（4）隐私权。

2.患者及家属义务：

（1）如实提供患者病史及病情相关信息。

（2）遵守医院规章制度，配合医护人员进行治疗。

（3）按照医嘱进行康复锻炼。

（4）承担治疗费用。

四、风险告知

1.治疗过程中可能出现的风险：____________________

2.针对风险采取的预防措施：____________________

3.风险发生后采取的应对措施：____________________

五、知情同意

1.我已充分了解患者的病情、治疗方案及可能出现的风险，同意按照上述方案进行治疗。

患者（或家属）签名：____________________

日期：____________________

2.我已充分了解患者的权利与义务，并愿意承担相应的责任。

患者（或家属）签名：____________________

日期：____________________

六、其他事项

1.如患者在治疗过程中出现病情恶化或其他突发情况，医护人员将及时告知患者及家属，并采取相应的治疗措施。

2.患者及家属如对治疗方案有疑问，可随时与医护人员沟通，我们将竭诚为您解答。

医护人员签名：____________________

日期：____________________