病人同意麻醉协议书.docx

病人同意麻醉协议书

?甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方因________________（病情简述）需要接受麻醉服务，为确保麻醉过程的顺利进行，保障乙方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方接受麻醉服务事宜达成如下协议：

一、服务内容及要求

1.麻醉方式：甲方将根据乙方的病情、身体状况及手术需求，选择合适的麻醉方式，包括但不限于全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉等。具体麻醉方式将在麻醉前由甲方麻醉医师与乙方充分沟通后确定。

2.麻醉操作：甲方麻醉医师应严格按照麻醉操作规程进行操作，确保麻醉效果确切、安全。在麻醉过程中，密切监测乙方的生命体征，及时处理可能出现的各种麻醉相关并发症及紧急情况。

3.麻醉后护理：麻醉结束后，甲方应安排专人对乙方进行护理，密切观察乙方的生命体征及意识状态，直至乙方完全清醒，各项生命体征平稳，并符合转出麻醉恢复室或手术室的标准。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权了解乙方的病情、过敏史、家族史等与麻醉相关的信息，以便制定合理的麻醉方案。

根据乙方的病情及麻醉需求，选择合适的麻醉药物、设备及耗材。

在紧急情况下，为保障乙方生命安全，有权采取必要的急救措施。

2.义务

向乙方充分说明麻醉的目的、方法、可能出现的风险及并发症等情况，并取得乙方的书面同意。

配备专业的麻醉医师和必要的麻醉设备、药品，确保麻醉服务的质量和安全。

按照医疗规范和操作规程进行麻醉操作，如因甲方过错导致乙方人身损害，应承担相应的赔偿责任。

对乙方在麻醉过程中的病情变化及治疗情况进行详细记录，并妥善保管相关病历资料。

在麻醉服务过程中，尊重乙方的人格尊严和隐私，保护乙方的合法权益。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权了解麻醉的相关信息，包括但不限于麻醉方式、风险、并发症等，甲方应如实告知。

有权自主决定是否接受麻醉服务，在签署本协议前，有充分的时间考虑并咨询他人意见。

在麻醉过程中，如乙方出现不适或异常情况，有权要求甲方采取相应的措施。

2.义务

如实向甲方告知自己的病情、过敏史、家族史等与麻醉相关的信息，不得隐瞒或虚报。

签署本协议前，仔细阅读协议条款，理解并同意其中的内容。按照甲方的要求配合做好麻醉前的各项准备工作，如禁食、禁水等。

在麻醉过程中，积极配合甲方的操作，保持安静，避免因自身原因影响麻醉效果或导致意外发生。

按照本协议约定及甲方的收费标准支付麻醉服务费用。

三、费用及支付方式

1.麻醉服务费用：乙方应向甲方支付麻醉服务费用共计人民币______元（大写______元整）。该费用包含麻醉操作费、麻醉药品费、麻醉设备使用费、麻醉后护理费等与麻醉服务直接相关的所有费用，但不包括因乙方病情特殊或出现意外情况而额外产生的费用。

2.支付方式：乙方应在签署本协议后______日内向甲方支付麻醉服务费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）；剩余费用在麻醉服务结束后______日内一次性付清。

甲方应在收到乙方支付的费用后，向乙方出具合法有效的收费票据。

四、风险告知与知情同意

1.甲方在实施麻醉服务前，应向乙方详细说明麻醉可能存在的风险及并发症，包括但不限于以下内容：

呼吸抑制、窒息、心跳骤停等严重危及生命的情况。

药物过敏反应，可能导致皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等。

恶心、呕吐、误吸，引起肺部感染、窒息等并发症。

低血压、高血压、心律失常等心血管系统并发症。

神经损伤，导致肢体麻木、无力、感觉异常等。

椎管内麻醉可能出现的头痛、腰痛、下肢麻木等并发症。

术后认知功能障碍等神经系统并发症。

其他可能出现的意外情况及并发症。

2.乙方在充分了解上述风险后，有权就麻醉相关问题向甲方麻醉医师进行咨询，甲方麻醉医师应给予详细解答。乙方在明确知晓并理解麻醉风险后，自愿签署本协议，表示同意接受麻醉服务。

五、