5-2校企合作实践教育基地申报书.docx

4-2

省级校企合作实践教育基地

申报书

项目名称

基地类型□校企合作实践教育基地1□耕读教育实践基地1□全科医学实践教学示范基地

负责人

联系电话

申报学校（盖章）

申报日期

推荐单位

安徽省教育厅制

2024年12月

填报说明

一、请仔细阅读《申报指南》和填报说明，不得增删表格栏目，不按要求填写表格形式审查不通过。

二、本表格内容须逐项填写，不得空项，没有的填“无”。

三、本申报书适用于申报校企合作实践教育基地项目、耕读教育实践基地项目、全科医学实践教学示范基地项目。

四、“校企合作实践教育基地”项目填写要求：写学校名称+企业名称校企合作实践教育基地。“耕读教育实践基地”项目填写要求：写学校名称+企业名称耕读教育实践基地。“全科医学实践教学示范基地”项目填写要求：写学校名称+企业名称全科医学实践教学示范基地。

五、申报书的各项内容要实事求是，真实可靠。文字表达要明确、简洁。所在单位应严格审核，对所填内容的真实性负责。

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申报单位名称

项目名称

基地负责人

职务/职称

手机号码

基地合作单位

地址

基地合作单位

联系人

职务/职称

手机号码

基地基本情况

面向专业

可容纳学生数

每批

每年

基地（合作单位）简介：

一、基本情况

二、项目负责人情况

姓名

性别

出生年月

最后学历

高校教龄

所在单位

专业技术职务

行政职务

所从事专业

主

要

教

学

工

作

简

历

主

要

教

育

教

学

研

究

领

域

及

成

果

三、项目主要成员情况

姓名

出生

年月

专业技术职务

行政职务

工作

单位

主要教育研究领域

主要

承担工作

四、项目建设基础

五、项目建设目标

（一）总体目标

（二）阶段目标

（三）拟解决的关键问题

（四）创新点与特色

（五）预期成果（需包括学生受益情况）

六、建设整体思路、设计方案和主要内容

七、进度安排

八、政策保障

九、联合申报单位意见

签章

年月日

十、审核意见

项目负责人承诺

经审核，表格所填内容属实，本人对所填内容负责。

签名：日期：

学校教学（指导）委员会意见

主任签名：

（公章）

日期：

推荐单位意见

负责人签章：单位（公章）

日期：

教育厅评审意见

（公章）

日期：