《金匮要略》13讲 如月老师笔记.pdf

金匮要略第十三讲王文龙主讲如月整理于2025.5.10

疟病脉证并治第四，证二条，方四首

第一条，师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者

下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗，针灸也。浮大者可吐之，弦

数者风发也，以饮食消息止之。

日本经方家汤本求真先生说：“用力既久，渐有悟入。”老师说：

书读百遍，其义自见。

“疟脉自弦”，弦脉是柴胡症，在半表半里之间才会出现弦脉。

浮脉是正邪交争于体表，感冒了，在体表，皮肤疼，肌肉酸，骨骼也

酸痛。浮而紧是无汗的，麻黄汤症。如果是浮而缓，轻取即得，重按

则无，一直在出汗，桂枝汤症。在体表没进行有效拦截，用了银翘散

等，没用对方剂，进入到胸腹腔了，会出现弦脉。古筝的琴弦就是又

细又硬的，这是弦脉。半表半里的少阳症是在胸腹腔中出现了正邪交

争。为什么不在体表了呢？是“血弱气尽腠理开”，往里切入了，邪

气往里扎，正气也往里缩。缩是有组织有计划的，是在体表打不赢了，

诱敌深入展开巷战，利用五脏六腑的所有脏器组织展开了正邪交争的

拉锯战。往外攻，靠近体表，人就会冷；进入内里消化系统，靠近里，

人会热。所以往来寒热，胸胁苦满。

脉相弦用柴胡剂，大小柴胡汤，柴胡桂枝汤，小柴胡加石膏汤等

等。这些时候要注意它是和法，小柴胡汤用的是和法，不是与敌共生，

而是团结群众，共同抗敌。“和”有两个意思：一是指让五脏六腑共

同参战；二是指正邪交争与敌人纠缠扭打到一块去了。小柴胡汤只有

七味药，就能起到很好的退热消蒸的作用。

“疟脉自弦”就是小柴胡汤的脉，细而硬。承认自己不行，但就

是要跟敌人拼到底。这就是小柴胡汤和法的个性，顽强拼到底。小柴

胡汤的“腰眼”是参草枣，提供武器弹药的。热时是打输了，又打回

去，打到体表上来了，开始冷了。正邪交争极其剧烈。得疟疾的人都

会打摆子，一会儿冷一会儿热，而且反复，没完没了，有可能因虚弱

而走掉。

柴胡剂作为主要方剂，这里却没有一处说用小柴胡汤，是“疟脉

自弦”，已经点出了是用小柴胡汤加减。后边举出的例子要么是些偏

门，要么就是特别严重的。这条最重要的就“疟脉自弦”这四个字，

如果看懂了就会治疟疾了，就用小柴胡汤加减进退。后边介绍的方子

只占疟病的百分之十五左右。仲景先师的表述特点就是先说重点。

少阳病是伤于寒，病位虽在胸腹腔中间，但它指的是外感型疾病，

是有外敌入侵，没拦住，进入半表半里了，被迫在里边展开巷战。但

疟疾不是这样的，它是很可怕的疾病，人一旦患上就缠上你了，无法

摆脱，很难彻底治愈，而且体质会一下子下滑三四个档次。感觉以前

是个棒小伙，现在连说句话的力气都没有了。体质会遭到极大的破坏，

无法体会。疟疾虽在少阳，在胸腹腔间，但更多的是它是内伤型疾病，

疟病是体内有不和谐因素。如同一个不和谐的家庭，内耗会拖垮它。

它是消耗型疾病，并非外邪，会纠缠不清，很难调解。

正如列夫托尔斯泰在他的巨著安娜卡列尼娜里所说的：“幸福的

家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。”他还说：“人生的价值

并不是由时间而定，而是用深度去衡量。”“重要的不是知识的数量，

而是质量。有些人知识很多，却对最有用的知识一无所知。”“人并不

因为美丽而可爱，而是因为可爱而美丽。”

疟病不是外人要搞你，而是团队内部，家庭内部在相互搞。

首先我们知道无论外感还是内伤，都可以用小柴胡汤。有弦脉，

往来寒热，肯定打摆子，就是小柴胡汤了。“弦而数者多热”，弦又跳

得快，有热，小柴胡汤加石膏，尤其针对外感发烧的非常有效，十分

之六的几率。开始先用桂枝汤没拦住，跑到里边去了，小柴胡汤症出

现了，直接上小柴胡汤加石膏。因为进来速度太快，一定往来切入，

直接小柴胡汤加石膏就干掉了。我们预判了它的走势，在前边予以拦

截，把它兜住了，排出去。

“弦脉迟者多寒”，用小柴胡汤加炮附子干姜桂枝。附子无干姜

不热，要有点儿热。如果有轻度表症，气上冲，要加桂枝。“脉小紧

者下之差”，弦小紧，紧代表可能是表症。如果是小而紧，代表脉细

小，说明有堵塞，压力变大。“下之差”可理解为泻下，也可理解为

有斑块，或者身体里长了癥瘕积聚。用小柴胡汤加上去血毒便毒的药。

既可以用小柴胡汤合并桂枝茯苓丸加大黄，也可以用小柴胡汤合并桃

核承气汤加虫类药。这是两个基础方式。

“脉小而紧”是有地方堵了，不论是血管还是脏器组织间气机经

络堵塞，器官之间长了肿瘤，结节，肿块等，脉相都会小而紧。甚至

是贴着骨头边上出现了小而紧的脉，常常是癌症的脉相。“脉弦小紧

者下之差”，