病历书写规范与质量提升培训课件.pptx

病历书写规范与医疗质量提升培训测试卷.docx 病历书写规范与医疗质量提升培训测试卷 1.某医院因病历记录不准确，在医疗纠纷中败诉并赔偿患者数十万元，这体现了病历的（） A.诊疗过程记录作用 B.法律意义中的关键证据作用(正确答案) C.医院管理依据作用 D.医患沟通桥梁作用 2.依据《医疗纠纷预防和处理条例》，病历书写需遵循（） A.《病历书写基本规范》(正确答案) B.《医疗质量安全核心制度要点》 C.《抗菌药物临床应用管理办法》 D.《医疗机构临床用血管理办法》 3.病历书写应遵循的规范原则不包括（） A.主观臆断(正确答案) B.客观真实 C.准确及时 D.完整规范 4.主诉的书写要求是（） A.症

2025-04-16 约1.64千字 6页立即下载

病历书写规范培训课件.pptx 病历书写规范培训汇报人：可编辑2023-12-22 目录contents病历书写概述病历书写规范常见病历书写错误分析病历书写技巧与建议病历书写规范实例展示总结与展望 01病历书写概述病历是医务人员对病人病情、诊断、治疗、护理等全过程进行的客观记录，是医疗工作的重要依据。定义病历是医生对病人进行诊断和治疗的重要依据，同时也是病人就医过程中的重要法律凭证。重要性定义与重要性包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。患者基本信息病史摘要主诉简要描述患者的既往病史、家族史等。患者就诊的主要原因和症状。030201病历的基本内容体格检查诊断治疗计划医嘱病历的基本内生对患者进行的身体检查记录。医生对患

2025-02-07 约2.5千字 27页立即下载

病历书写基本规范医疗质量—培训课件.ppt 病程记录上级医师查房落实不到位，入院后48小时内无上级医师查房，住院长达50余日仅有一次上级医师查房记录（肾病医院）。阶段小结中未写目前诊断。异常检查结果未分析处理。缺更改重要医嘱的病程记录。缺上级医师同意出院的病程记录。缺麻醉后访视。麻醉记录单手术名称的手术部位写错，将“右”写成了“左”。九、辅助检查辅助检查缺检查报告单：如尿粪常规，手术病人的病理报告。术前检查不全（如丙肝、梅毒、凝血功能）即手术，存在安全隐患。外院重要检查报告未夹入病历，如骨科病人外院x线复查报告。心电图报告单上时间有误：心电图报告时间为2006年，可能是心电图机设置问题，一旦发生纠纷，就

2017-06-15 约5.24千字 47页立即下载

病历书写规范培训__培训课件.ppt 9、医嘱要标明剂型（如inj）、滴速（40 gtt/min）。 10、分组开液体时，按实际液体包装量或低于包装量的实际应用量开写，如10%GLucose500ml（包装量），10%Glucose100ml（实际用量），不能开10% Glucose1000ml（超包装量）。医疗安全 5、法律解读医疗安全事件发生后，主要处理法律程序适用于2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》。 2010年7月《侵权责任法》正式实施。医疗安全第七章医疗损害责任 ????第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任

2017-01-21 约6.78千字 66页立即下载

病历书写规范培训演示课件.ppt 岗前培训：上海市精神卫生专业病历书写基本规范培训 第一章总则一、前言第一条根据《医疗事故处理条例》、《上海市精神卫生法》、卫生部《病历书写基本规范》(试行)的有关要求，结合精神卫生专业病历要求，上海市精神卫生临床质量控制中心特制定精神卫生专业病历书写基本规范。第二条精神科病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第三条精神科病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第四条精神科病历书写是医疗、

2019-02-17 约7.23千字 32页立即下载

病历书写规范-杨作富-培训课件.ppt * 病历书写基本规范 (2010年版) 杨作富 2017年2月16日概念病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。 * * 重要性 1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资

2017-06-13 约4.5千字 28页立即下载

病历书写规范2013—培训课件.ppt 第三十五条麻醉同意书　　是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或被授权人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者或被授权人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第三十六条输血治疗知情同意书　　是指输血治疗前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟

2017-06-16 约2.99万字 170页立即下载

病历书写规范的解读—培训课件.ppt Company Logo 一重时间二重数；三重签字与医嘱；证明文件也关键；每次沟通要记录；规范检查多服务；做到记到不耽误；查房讨论要详尽；证据意识牢记住。 Company Logo 纠缠焦点：患方对省级医疗事故鉴定结论仍不服，指出医方应承担全部责任。理由有（1）省级鉴定专家组未就患方提出的阑尾炎切除术后不可能并发胰腺炎的观点做出说明；（2）甲医院在对患者进行阑尾切除术时，没有按照规定在关腹前将0.5％甲硝唑100～200ml倒入腹腔；（3）甲医院在术中处理阑尾系膜血管时没有按规定加贯穿缝扎一次；（4）甲医院提供的2000年2月20日的CT报告单系伪造，因为这张报告单没有CT

2017-06-17 约1.2万字 84页立即下载

病历书写基本规范—培训课件.ppt (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 2002年版无红字部分 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、

2017-06-14 约1.16万字 49页立即下载

病历书写规范郎中—培训课件.ppt * * (12)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。注：中等以上手术需有术前讨论；重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。书写者可为实习期和试用期医务人员。 * * (13)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。注：新增条款。强调麻醉医师在麻醉前对患者治疗措施的介入，麻醉师术前访视至少包括病史复习、全身情况、手术方式及步骤，然后做出现阶段是否适于麻醉的术前评价。 * * (14)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

2017-06-14 约1.12万字 84页立即下载

病历书写基本规范版—培训课件.ppt 日常病程记录记录内容包括：病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因三级医师查房记录对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、处理意见所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应各种操作的详细记录医患沟通内容的记录《病程记录》书写注意事项上级医师查房记录示例首次查房记录：48小时内完成重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发现上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱避免抄袭首次病程记录内容记录时要注明记录时间和上级医师

2017-06-16 约9.04千字 58页立即下载

医院病历书写基本规范培训课件.pptx ;病历的定义;病历书写的一般要求 ;电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅。电子病历系统应当具有严格的复制管理功能,病历中严禁拷贝。 ;入院记录、首次病程记录–实习生不可书写（新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记录、首程）急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成。 ;病历书写的一般要求;病历书写的一般要求;病历书写的一般要求;病历书写的一般要求;入院记录（一） ;入院记录（二）主诉：患

2024-09-21 约1.49千字 28页立即下载

培训课件-新护理病历书写规范.ppt * 六、急诊抢救单（一）适用范围：适用于所有在急诊进行抢救的患者。（二）书写说明 1》由急诊科当日当班护士负责填写抢救激烈。 2》患者来诊时间、医生到诊时间、请会诊到诊时间、送放射科时间及回急诊时间的填写应准确、客观、时间精确到分钟。 3》根据医嘱或每15-30分钟测量生命体征一次，并如实记录。如给予血氧监测，定时记录血氧饱和度。 4》神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。观察神志的方式可通过交谈、询问、查体等。 5》瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录大小用数字，单位为“mm”。对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”，对光反射迟钝用“+“表示。 6》吸氧：注明方

2016-09-09 约字 74页立即下载

病历书写基本规范培训课件PowerPointTemplate.ppt 附：医疗机构管理条例实施细则关于特殊检查、特殊治疗的含义和界定于第三十五条后解释第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间

2017-11-28 约1.48万字 115页立即下载

2016病历书写基本规范-培训课件.ppt 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内

2018-07-24 约1.12万字 80页立即下载