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医疗机构病案管理规定2013

一、总则

1.制定目的与依据

为了加强医疗机构病案管理，规范病案工作，提高病案质量，保障患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本规定。

2.适用范围

本规定适用于我国境内的医疗机构病案管理工作。

3.管理原则

医疗机构病案管理应遵循科学、规范、严谨、高效的原则，确保病案的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

4.病案管理部门与职责

医疗机构应设立病案管理部门，负责病案的收集、整理、归档、保管、查阅、统计等工作。病案管理部门应具备相应资质，履行以下职责：

a.制定病案管理制度和操作规程；

b.对病案工作人员进行培训和考核；

c.监督、指导病案工作；

d.处理病案工作中的问题；

e.配合相关部门完成病案相关信息统计和上报工作。

5.病案工作人员要求

病案工作人员应具备医学相关专业背景，具备一定的病案管理知识和技能，遵守职业道德，保守患者隐私。

6.病案质量要求

医疗机构应确保病案质量，病案内容应真实、准确、完整、规范，不得涂改、伪造、篡改。

7.病案查阅与复制

依法应当查阅、复制病案的，医疗机构应提供便利，保障查阅人合法权益。查阅、复制病案应遵守以下规定：

a.查阅病案应经患者或其法定代理人同意；

b.复制病案应收取合理费用；

c.不得泄露患者隐私；

d.不得将病案用于商业目的。

8.病案保管与销毁

医疗机构应建立健全病案保管制度，确保病案安全。病案保管期限应符合国家相关规定。病案销毁应遵循以下规定：

a.销毁病案应报请医疗机构负责人批准；

b.销毁病案应进行登记，注明销毁原因、时间、地点等；

c.销毁病案应由两名以上工作人员现场监督；

d.销毁后的病案残骸应妥善处理，不得泄露患者信息。

9.病案信息化管理

医疗机构应加强病案信息化建设，提高病案管理水平。病案信息化管理应符合以下要求：

a.信息化系统应具备病案收集、整理、归档、查阅、统计等功能；

b.信息化系统应具备数据备份和恢复功能；

c.信息化系统应具备信息安全防护措施；

d.信息化系统应与医疗机构其他信息系统实现数据共享。

10.法律责任与监督

医疗机构及其工作人员违反本规定的，依法承担法律责任。医疗机构应建立健全病案管理监督机制，对病案工作进行定期检查和评估。

二、病案收集与整理

病案收集与整理是医疗机构病案管理工作的第一步，这个过程就像搭房子的基础，必须打牢打实。在实际操作中，这个过程通常是这样的：

每天，医院里都会迎来送往大量的患者，每位患者都会留下自己的就医记录，这些记录就是病案。从患者挂号开始，医生就会详细记录病情、诊断、治疗方案等关键信息。这些信息就像拼图一样，需要病案工作人员一件一件地收集起来。

病案工作人员每天穿梭于各个科室，从医生手中接过一份份病历资料，他们要确保每一份资料都是完整无误的。比如，他们会检查病历中是否包含了患者的个人信息、就诊日期、病情描述、检查结果、治疗方案和医生签名等关键内容。

在收集完毕后，病案工作人员开始整理这些资料。他们要将这些散乱的纸张按照一定的顺序排列，比如按照就诊日期、患者姓名或者病历号来排序。这个过程就像整理书架上的书籍，需要耐心和细心，不能有任何遗漏。

有时候，病案资料可能会有缺失或者错误，这时候病案工作人员就需要与医生沟通，补齐缺失的信息或者更正错误。这个过程就像侦探破案，需要一点一滴地查找线索，确保病案的准确性。

在整理过程中，病案工作人员还会对病历资料进行编码，这样便于电脑系统管理和查阅。这些编码就像是病历的身份证号码，独一无二，便于快速定位。

此外，为了保护患者的隐私，病案工作人员在整理病案时，会对敏感信息进行遮挡或者加密处理，确保只有在合法授权的情况下，这些信息才能被查阅。

三、病案归档与保管

当病案资料收集和整理完毕后，下一步就是归档与保管，这个过程就像是给这些珍贵的医疗资料找个安家的地方。在现实操作中，这个过程是这样的：

每个病案都像是一个小故事，记录了患者的就医经历。病案工作人员将这些整理好的资料放入专用的病案夹中，然后在病案夹上贴上标签，标明患者的姓名、病历号和就诊日期等重要信息。

病案的保管环境也很重要。档案室通常要保持干燥、通风，避免潮湿和高温，因为这样的环境可能会导致纸张受潮、发霉，甚至损坏。同时，为了防虫蛀，档案室还会定期进行消毒处理。

除了实体档案，现在很多医院都实现了病案信息化管理。这就意味着，病案资料不仅保存在实体档案中，还会被扫描进电脑系统。这样，病案工作人员就可以通过电脑查询、调阅病案，大大提高了工作效率。

然而，无论是实体档案还是电子档案，病案的保管都有一定的期限。根据国家相关规定，不同类型的病案有不同的保管期限。比如，普通病案可能需要保管30年