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病案管理制度

病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度

（1）凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

（2）出院病历在7天内回收到病案室，死亡病例的病历要求1周内回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

（3）回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

（4）当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

（5）及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

（6）建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。

3、病历归档借阅工作制度

（1）凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下：

病历首页、住院病人费用分类汇总报表、出院诊断书、出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)、住院病历或入院记录(顺序，下同)、专科病历、病程记录(包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等。另注：手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录(手术后日常病程记录)、特殊诊疗记录单(a麻醉记录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等。按时间顺序排列)、会诊申请单、责任制护理病历、临床护理记录单(顺序)、各种物理检查报告单、常规化验报告单、特殊检查报告单(病理活检等)、其它责任性文件(入院知情书、手术知情同意书等)、医嘱单(顺序：先为长期医嘱单、后为临时医嘱单)、体温单(顺序)、住院病历质量评定表、门诊病历或急诊病历、以前住院病历。按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全，遗漏的应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。

（2）住院病案不能从病房或住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。

（3）二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。

（4）死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任私章后方可外借。

（5）凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。

（6）凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。

（7）病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。复印或复制的内容严格控制在《医疗机构病历管理规定》限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记。

（8）病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员。

（9）病案管理人员，要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全，延长保存时间。