18《医疗与护理文件记录》第十八章.ppt

第二节医疗与护理文件的书写二、医嘱单（三）医嘱的处理2．医嘱处理方法停止医嘱时，医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期、时间，签全名。护士把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间并在执行者栏签全名。（4）备用医嘱处理1）长期备用医嘱（prn）：由医生开写在长期医嘱单上，并签上全名。值班护士将其转抄至长期医嘱执行单上，但不写具体执行时间。在有使用指征时，随时可以执行。有间隔时间的长期备用医嘱，如哌替啶50mgimq6hprn。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。无执行的不必记录。2）临时备用医嘱（sos）：由医生开写在临时医嘱单上，签上全名。如患者有使用指征，处理同临时医嘱。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱上写“未用”二字，并签全名。3）如医生的医嘱开写到医嘱本上，值班护士还应将执行过的医嘱转抄至医嘱单上。第二节医疗与护理文件的书写二、医嘱单（三）医嘱的处理2．医嘱处理方法（5）停止医嘱当患者手术、分娩、出院、转科、死亡后，在医嘱单上最后一项医嘱下面画一红线，在红线下写上有关内容，表示红线以上的医嘱自行停止。手术、分娩、转科，在红线下写上有关内容后，应再开写新医嘱。（6）重整医嘱处理当长期医嘱调整的项目较多时，就需重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面画一红线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将原来有效的长期医嘱，按原始日期、时间和排列顺序抄于医嘱单红线下面。抄录完毕核对无误后签上全名。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后再整理之后的有效医嘱，在执行者栏内签上全名。第二节医疗与护理文件的书写二、医嘱单（三）医嘱的处理3．处理医嘱的注意事项1）医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，当在抢救急、危、重患者或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时补写医嘱。执行中的用物保留，医生补记后，核对无误方可丢弃。2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。3）写在医嘱单上的医嘱不需执行时，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用红钢笔签全名。4）凡需下一班执行的临时医嘱，在护士交班记录上注明并交班。5）医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。6）用微机处理医嘱时，医嘱由医生直接输入微机，不得转抄转录。第二节医疗与护理文件的书写三、护理记录护理记录指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程进行的客观记录。护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。（一）一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。书写要求：1．书写内容眉栏，生命体征，出、入液量，病情记录，护理医疗措施，以及患者反应。2．书写方法1）用蓝黑、碳素墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不得涂改。2）眉栏内容：包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期。第二节医疗与护理文件的书写三、护理记录（一）一般患者护理记录2．书写方法3）生命体征：如实记录。4）出、入液量：在总结24h总出、入液量后记录。5）病情栏内记录：入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。病情记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期、时间、顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。必须体现患者感受及专科特点，病情描述准确，能动态反映患者的病情变化。6）治疗护理措施记录：写明采取措施的原因，用药、特殊用药的剂量、用法，观察内容及效果评价。7）记录次数：根据患者情况决定记录次数，一般情况下每周至少记录1次，手术前日及当天要有患者护理情况的记录，术后前3天每班至少记1次。病情变化时随时记录。8）护士记录后及时签全名。第二节医疗与护理文件的书写三、护理记录（二）危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间治疗护理过程的客观记录，如教材附录18-4所示。凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者，须根据医嘱做好特别护理观察记录，以便及时了解和全面掌握患者情况，观察治疗或抢救的效果。1．书写内容1）眉栏内容：科别、床号、姓名、住院病历号、页码。2）记录内容：记录日期，生命体征，出、入液量，病情动态，护理措施，药物治疗效果及反应等。2．书写方法及要求1）日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。*********更多精品素材：/index.htm（下拉可隐藏）*第十八章医疗与护理