高处作业审批表（新增）.doc

中国建筑项目管理表格

高处作业审批表（临边、洞口、交叉、攀登、悬空等）

表格编号

CSCEC8XN-SP-B10390

工程名称

及编码

作业时间

自年月日时分

至年月日时分

作业地点

申请人员

作业内容

高处作业方式

￡位于天花板或屋顶上方施工￡踩于管线上或钢梁施工

￡在楼梯上使用梯子施工￡外墙施工

￡位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工

￡脚手架施工

其他：

序号

主要安全措施

确认安全措施符合要求（签名）

确认人签字

1

施工人员经安全教育培训，并经安全技术交底

是￡否￡

2

配备个人安全防护用品，并经检验合格，齐全完好

是￡否￡

3

梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好

是￡否￡

4

作业地点下方安全可靠

是￡否￡

5

已准备足够数量安全带或装妥安全网

是￡否￡

6

施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞

是￡否￡

7

施工现场已加设隔离或警告标志

是￡否￡

8

使用工具袋或其他防止工具掉落之措施

是￡否￡

9

确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）

是￡否￡

现场作业安全生产条件是否具备：专业工程师意见：

是￡否￡同意￡不同意￡

签名：时间：

签名：时间：

是否对安全作业条件进行核实：安全工程师意见：

是￡否￡同意￡不同意￡

签名：时间：

是否批准作业，项目经理意见：

同意￡不同意￡签名：时间：

是否对安全作业条件进行核实：监理工程师意见：

是￡否￡同意￡不同意￡

签名：时间：

工作结束确认人和结束时间：

签名：时间：