康复病历书写规范.pptx
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康复病历书写规范;目?录;康复病历概述;;法律依据;康复病历涉及多个学科领域，包括医学、康复学、社会学等，具有综合性的特点。;康复病历书写基本要求;准确性要求;;及时反馈;康复病历应按照规定的格式进行书写，字迹清晰、表述准确、条理分明。;康复病历书写内容;姓名;;既往史与家族史;;;康复病历书写技巧与注意事项;突出康复效果;在康复病历中，患者的
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康复科 病历书写规范.doc
第四章 病历书写规范与病房管理
第1节 康复病历
一、康复病例的特点
康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心(disability-centered)的病历 其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
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康复科病历书写规范.ppt
*入院诊断病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）]功能障碍1（神经源性膀胱）功能障碍2（神经源性直肠）功能障碍3（自主神经过反射）并发症1（压疮）并发症2（异位骨化）并发症3（骨质疏松）并发症4（下肢深静脉血栓形成）并发症5（抑郁状态）合并症第52页,共71页，2024年2月25日，星期天*骨折及骨关节病康复骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。第53页,共71页，2024年2月25日，星期天*疼痛应注明：①起病情况；②部位（局部
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康复科病历书写规范
3/26/2025病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录的行为。关注公众号【医学资料墙】获取更多医学资料
3/26/2025重要性档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化状况；管理：便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。关注公众号【医学资料墙】获取更多医学资料
3/26/2025规范化病历粗化：把康复科作为一种专科进行规范；细化：根据不一样专业
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康复科病历书写规范.pptx
康复科病历书写规范
演讲人：
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目
录
CATALOGUE
02
康复病历的基本结构
01
康复病历概述
03
康复病历的书写要求
04
康复病历的质量控制
05
康复病历的特殊病例处理
06
康复病历的案例分析
康复病历概述
01
康复病历的定义与特点
康复病历定义
康复病历是记录患者康复过程和康复治疗效果的重要文件，具有法律效应和医学价值。
康复病历特点
康复病历强调跨学科合作，内容涵盖患者身体、心理、社会等多方面的信息，注重功能评估和康复目标的制定。
康复病历分类
康复病历可分为康复住院病历、康复门诊病历、康复评定病历等。
康复过程的记录
康复病历详细记录了患者的康复过程，包括康
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康复科病历书写规范
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。12
4/18/2025康复科与临床专科病历要求比较临床专科病历康复科病历着眼点疾病功能障碍现病史疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效专科检查按专科病历要求专科要求+功能评定病程录疾病的变化，检查报告功能的变化，评定指标的变化，检查报告医嘱专科用药，手术医嘱，相关检查药物，相关检查功能评定项目，治疗项目涵盖范围专科疾病内、外
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康复科病历书写规范万荣县人民医院
4/30/2025病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
4/30/2025重要性档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；管理：便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4/30/2025规范化病历粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤骨关节
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康复科病历书写规范完整课件.ppt
* 入院诊断 病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）] 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 功能障碍3（自主神经过反射） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态） 合并症 * 骨折及骨关节病康复 骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。 骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过
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康复医学与康病历的书写规范 2.ppt
康复医学 与 康复病历书写规范;一、什么是康复; 1993年WHO—康复是一个帮助病员或残疾人在
其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内
，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上
、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能
得到最充分发展的过程。
在拟订康复实施计划时应有残疾者本人和他们的
家属以及他们所在的社区参与。
;
40年代为发展期，是因为，第二次世界大战以后，大量的伤兵由于抗菌素的出现得以存活，但术后所遗留的各种功能障碍造成了他们难以回归社会。在这种情况下，美国的医师Howard A.Rusk大力提倡进行以功能
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脑卒中康复病历书写.pptx
脑卒中康复病历
康复医学是一门新兴旳综合学科。到目前为止，其病历旳书写还未形成独立旳、统一旳格式，一般采用临床医学病历旳模式书写；
但因为康复医学有其本身特点和要求，所以其病历旳书写，就要充分反应出康复医学旳特点。
康复科与临床专科病历要求比较
入院录要求
主诉
写明患者就诊时最突出旳功能障碍体现及其出现时间，须与主要诊疗有关联。例如：
左侧肢体活动受限六月余。
左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。
左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
现病史
论述此次致残旳原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。涉及：
1、身体伤病发生旳部位及造成功能障碍旳部位、时间；
2、昏迷及连续时间，大小便失禁及恢复
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康复病历的书写.ppt
关于康复病历的书写现状对康复评定内容在病历的首次病程记录、入院记录，病程记录中反映不多，特别是有些省级三甲大医院，都没有直接记载康复评定的内容。初评、中评、末评在病程纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、评价记录在病历中难得一见。第2页,共27页，2024年2月25日，星期天建议（1）在病历和病程记录中突出康复评定和康复处方的书写。强调康复评定的书写格式。（2）首页和附件体现康复医学的特色，反映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位置，转归要体现康复医学的回归去向。（3）初、中、末或后续评定记录应替代阶段性小结。第3页,共27页，2024年2月25日，星期天康复病历书写的基本特点康复病历一
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关于康复病历的书写第1页，共27页，星期日，2025年，2月5日现状对康复评定内容在病历的首次病程记录、入院记录，病程记录中反映不多，特别是有些省级三甲大医院，都没有直接记载康复评定的内容。初评、中评、末评在病程纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、评价记录在病历中难得一见。第2页，共27页，星期日，2025年，2月5日建议（1）在病历和病程记录中突出康复评定和康复处方的书写。强调康复评定的书写格式。（2）首页和附件体现康复医学的特色，反映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位置，转归要体现康复医学的回归去向。（3）初、中、末或后续评定记录应替代阶段性小结。第3页，共27页，星期日，202
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康复病历的书写 现状 对康复评定内容在病历的首次病程记录、入院记录，病程记录中反映不多，特别是有些省级三甲大医院，都没有直接记载康复评定的内容。初评、中评、末评在病程纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、评价记录在病历中难得一见。 建议 （1）在病历和病程记录中突出康复评定和康复处方的书写。强调康复评定的书写格式。 （2）首页和附件体现康复医学的特色，反映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位置，转归要体现康复医学的回归去向。 （3）初、中、末或后续评定记录应替代阶段性小结。 康复病历书写的基本特点 康复病历一般的病史记载要反映某个人躯体、精神、社会环境和参与能力。主要由康复医师填写，并
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康复病历书写规范与质控 临邑县人民医院 康复医学科 李刚 概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的重要性 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
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康复医学科病历书写规范与质量控制.ppt
康复计划 存在问题 对策 目标 1、右侧肢体乏力、功能障碍 1、偏瘫肢体综合训练 近期目标：提高患肢肌力，改善言语功能，提高患者生活自理能力。 2、生活不能自理 2、针灸治疗 3、言语障碍 3、言语治疗 远期目标： 重返家庭、回归社会。 4、空气压力治疗 5、中频治疗 6、姿势治疗，斜板治疗 康复科病历书写之 入院记录 康复科病历书写规范与要求 入院记录 由管床医师或实习医生书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 应简明扼要，重点突出； 需要书写专科情况； 入院诊断应包含功能障碍诊断。 主诉： 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及
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西医病历书写规范西病历书写规范.doc
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范