私人牙科诊所退费合同10篇.docx

私人牙科诊所退费合同10篇

篇1

甲方：私人牙科诊所（以下简称“甲方”），位置：XXX，联系方式：XXX。

乙方：患者（以下简称“乙方”），姓名：XXX，性别：XXX，年龄：XXX，职业：XXX，联系方式：XXX。

鉴于甲方与乙方在XXXX年XX月XX日签订了《私人牙科诊所治疗协议》，约定了乙方在甲方处接受牙齿治疗，甲方按照协议提供治疗服务。因故无法继续履行协议，经双方友好协商，达成如下退费合同：

一、退费事由

1.乙方因个人原因无法继续接受甲方提供的牙齿治疗服务。

2.甲方因故无法继续履行协议，无法为乙方提供治疗服务。

二、退费金额

1.乙方已支付的费用为人民币（大写）XXXX元整（￥XXXX），其中治疗费用为人民币（大写）XXXX元整（￥XXXX），其他费用为人民币（大写）XXXX元整（￥XXXX）。

2.甲方应退还给乙方的费用为人民币（大写）XXXX元整（￥XXXX），其中治疗费用为人民币（大写）XXXX元整（￥XXXX），其他费用为人民币（大写）XXXX元整（￥XXXX）。

三、退费时间

1.甲方应在本协议签订之日起XX个工作日内将退费金额支付到乙方指定的银行账户。

2.乙方应在收到退费后XX个工作日内向甲方出具收据。

四、其他约定

1.甲方在退费过程中不收取任何手续费或其他附加费用。

2.乙方在签订本协议后，不得再向甲方提出其他赔偿要求。

3.本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律效力。

4.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

五、争议解决

1.如因本协议引起的争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

3.在争议解决过程中，双方应继续履行本协议中未涉及争议的其他条款。

六、补充条款

1.（此处可添加其他需要补充的条款内容）

2.（此处可添加其他需要补充的条款内容）

3.（此处可添加其他需要补充的条款内容）

甲方（签字/盖章）：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

乙方（签字/盖章）：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

篇2

甲方：私人牙科诊所（以下简称“甲方”）

乙方：患者（以下简称“乙方”）

鉴于甲方与乙方在私人牙科诊所治疗服务中存在问题，经双方友好协商，达成以下退费合同：

一、退费原因

1.乙方因个人原因需要终止治疗服务。

2.甲方提供的治疗服务质量存在问题，导致乙方不满。

3.甲方未能按照约定提供治疗服务，导致乙方无法正常使用。

二、退费金额及方式

1.退费金额：根据乙方已支付但未使用的治疗服务费用，甲方应退还乙方相应的费用。具体退费金额以乙方提供的支付凭证为准。

2.退费方式：甲方应在收到乙方退费申请后的7个工作日内，将退费金额以原支付方式返还给乙方。如原支付方式无法返还，甲方应告知乙方其他合理的返还方式。

三、双方权利义务

1.甲方应确保退费过程中乙方个人信息的安全性和保密性，不得泄露乙方的个人信息。

2.乙方应在提出退费申请时，提供完整的支付凭证和退费原因说明，以便甲方核实并处理。

3.甲方应在收到乙方退费申请后，尽快处理并返还退费金额，不得无故拖延。

4.双方应共同遵守本合同条款，如一方违约，应承担相应的违约责任。

四、争议解决

1.如双方因本合同履行过程中产生争议，应首先尝试友好协商解决。如协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决过程中，双方应继续履行本合同未受争议部分的内容。

五、合同生效与终止

1.本合同自双方签字或盖章之日起生效，有效期为一年。合同期满前，双方可协商续签或终止合同。

2.本合同终止后，甲方应继续履行本合同约定的退费义务，直至退费金额全部返还给乙方。

六、其他约定事项

1.本合同未尽事宜，双方可协商补充。补充协议与本合同具有同等法律效力。

2.本合同的修改和解释权归甲方和乙方共同所有。如需修改或解释本合同，应经双方协商一致后，以书面形式进行。

甲方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

乙方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

篇3

甲方（患者）：_________，性别：_________，年龄：_________，