门诊病历及处方书写规范.pptx
文本预览下载声明
门诊病历及处方书写规范;目?录;门诊病历书写规范;;准确性;;处方书写规范;处方前记;药品名称、剂量与用法的规范书写;处方书写必须符合相关法规和规章制度的要求，严禁超剂量、超范围用药。;门(急)诊病历的特殊要求;急危重症患者的病历书写规范;;
显示全部
文档详情
相似文档
-
门诊病历与处方书写规范 (2).ppt
第1页，共37页，星期日，2025年，2月5日一、门（急）诊病历书写基本要求第2页，共37页，星期日，2025年，2月5日1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第3页，共37页，星期日，2025年，2月5日5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在
-
门诊病历处方书写规范.ppt
门诊病历处方书写规范;
门诊病历旳书写;
;2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊统计下空白处盖上“××年××月××日××医院××科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。;3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪同者姓名及与患者旳关系，必要时写明陪同者工作单位、住址和联络电话。
4.患者在其他医院所作检验，应注明该医院名称及检验日期。;5.急危重患者必须统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊疗和急救措施等。
对收入急诊观察室旳患者，应书写观察病历。急救无效死亡旳病例，要统计急救经过，参加急救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊疗等。;6.初步诊疗、
-
门诊病历处方书写规范.pptx
门诊病历、处方书写规范主讲：瞿彩平
CompanyLogo门诊病历的书写
门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。
使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年××月××日××医院××科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。
儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。患者在其他医院所作检
-
门诊病历与处方书写规范.pptx
门诊病历与处方书写规范;目?录;门诊病历书写规范;;主诉与现病史的书写要求;既往史与体格检查的详细记录;;处方书写规范;;药物名称、剂量与用法的准确书写;;麻醉药品;特殊病历与处方的处理;儿童患者处方的特殊要求;涉及隐私疾病的代码使用;首次门诊或急诊未确诊的处理;病历与处方的管理与审核;病历与处方的审核流程;
-
门诊病历处方书写规范（精品ＰＰＴ）.ppt
门诊病历、处方书写规范 主讲：瞿彩平 门诊病历的书写 1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。 2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年××月××日××医院××科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。 3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系
-
门诊病历与处方日间病房病历书写规范要点.ppt
正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。处方的一般管理卫生部统一规定处方标准省级卫生行政部门统一制定处方格式医疗机构按照规定的标准和格式印制处方前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。第31页，共77页，星期日，2025年，2月5日处方的一般管理处方颜色普通处方的印刷用纸
-
门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点.ppt
四、日间病房病历书写规范 日间手术记录模板 四、日间病房病历书写规范 四、日间病房病历书写规范 四、日间病房病历书写规范 四、日间病房病历书写规范 四、日间病房病历书写规范 第五部分 日间手术病种 五、日间手术病种 目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种 普外科与泌尿外科 1、睾丸固定术 2、包皮环割术 3、腹股沟疝修补术 4、乳房舯块切除术 5、肛门裂缝扩张术 6、痔疮切除术 7、经腹腔镜胆囊切除术 8、静脉曲张剥离或结扎 9、经尿道切除膀胱肿瘤 五、日间手术病种 目录A：绝大部分病人可以开展日间手术的病种 骨科 10、 杜普伊特伦氏孪缩切除术(Excision of Dupuytren
-
2025年门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点.pptx
2025年门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点;目录;01;病历基本格式;主诉和现病史;既往史、个人史、家族史;02;处方格式要求;药品名称和剂量;用法用量和注意事项;03;入院评估;治疗方案;病情观察与记录;04;检查项目选择;报告解读;记录方式;05;病历书写规范重要性;常见问题与风险;防范措施与改进;06;沟通技巧;健康教育内容;实施方法;07;电子病历系统;数据安全与隐私保护;信息化流程优化;THANKS
-
门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点讲课.pptx
门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点讲课;目录;01;病历基本格式要求;病历内容书写要求;病历书写注意事项;02;处方格式要求;处方内容书写要求;处方开具与审核流程;03;病历记录要求;病情观察与记录;治疗措施记录;04;相关法律法规概述;病历书写法律责任;病历书写规范与法律风险防范;05;病历书写质量标准;病历书写质量控制方法;病历书写质量改进措施;06;常见问题类型;问题原因分析;问题处理方法;07;信息化管理概述;信息化病历书写优势;信息化病历书写操作规范;THANKS
-
门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点.pptx
门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点;目录;01;病历基本格式;病历内容要求;病历书写注意事项;02;处方格式;处方内容;处方书写要求;03;病历与处方的一致性;病历与处方的对应关系;病历与处方的审核;04;日间病房病历特点;日间病房病历内容;日间病房病历书写要求;05;格式不规范;内容不完整;书写不规范;06;提高医疗质量;保障患者权益;便于医疗管理;07;政策法规更新;临床实践反馈;信息化建设;THANKS
-
(二)门诊病历书写与处方书写具体规范要求与典型2.ppt
中国中医科学院广安门医院
门（急）诊病历书写与处方书写规范及管理要求
吴 洁
2
门（急）诊病历书写规范及管理要求
处方书写规范及管理要求
3
门诊初诊记录
【规范要求】
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
4
【格式体例】
门诊初诊记录
就诊时间： 年 月 日 科别：
姓名： 性别： 年龄：
-
门诊病历与处方书写规范__培训课件.ppt
费别 自费 公费 保险 其他 急 诊 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 急诊处方笺 姓名 性别 年龄
-
病历与处方书写规范版.ppt
规范化书写病历 一份质量上乘的病史，是一位医生一张姣好的脸面，既反映了业务水平的高低，又体现了工作态度的认真，更是其综合素质的表现。 规范化书写病历 写好病史是临床医生业务工作的主要内容； 抓病史质量是医院科、院二级行政人员对业务管理的着重点。 注：文本框可根据需求改变颜色、移动位置；文字可编辑 POWERPOINT模板 适用于简约清新及相关类别演示 1 2 3 4 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 目录 点击添加标题 点击添加标题 点击添加标题 点击添加标题 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点
-
门诊处方规范书写.pptx
门诊处方规范书写
汇报人：
07
目
录
CATALOGUE
01处方书写基本原则
02处方内容要素及格式要求
03常见错误类型及纠正方法
04门诊处方审核流程与标准
05提高门诊处方书写质量措施
06总结反思与未来改进方向
01
处方书写基本原则
清晰性与准确性
01处方字迹清晰
医生需使用清晰、易懂的字迹书写处方，避免使
用难以辨认的草书或简写。
02内容准确无误
处方上的药品名称、规格、剂量、用法等信息必
须准确无误，避免歧义或错误。
03书写规范统一
处方需按照规范的书写格式和要求进行书写，包
括患者基本信息、药品信息、用法用量等。
完整性与规范性
信息完整
处方应包含患者姓名、性别、
-
门诊处方书写规范.pptx
门诊处方书写规范;目?录;处方书写基本原则;使用清晰易读的字体，避免使用难以辨认的手写体或草书。;处方应包含患者基本信息、诊断、药品名称、剂量、用法、频次等关键信息，确保处方完整。;处方书写需遵循国家相关法律法规和医疗机构的规定，确保处方合法合规。;向患者详细解释药品的用法、用量、注意事项等，确保患者充分理解。;处方内容要素详解;患者基本信息;;;;特殊类型处方书写要求;;儿科处方应写明患者年龄、体重，并根据年龄、体重调整剂量。;中药和西药应分别开具处方，避免中西药混用。;;处方书写常见问题与纠正措施;加强对医生处方书写的培训和考核，确保字迹清晰、规范。;;明确用法用量;;处方审核与监督管理制