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国家赔偿申请书

（人民法院作为赔偿义务机关申请国家赔偿用）

申请人：___________

性别：______出生年月日：年____月____日

民族：______?出生地：___________________

文化程度：______职业/工作单位：______________

联系方式：________住址：_______

（如申请人为法人或其他组织）：

申请单位名称：_________

住所地：___________

法定代表人（负责人）：______职务：______?联系方式：________

赔偿义务机关：人民法院

住所地：

法定代表人：______职务：院长

请求事项

1.赔偿因__________（错误拘留/错误查封/违法执行）造成的损失共计________元（列明具体项目及金额，如医疗费、误工费、财产损失等）；

2.其他合理请求（如返还财产、恢复原状等）。

事实与理由

1.案件基本事实：

20××年×月×日，赔偿义务机关在审理申请人与×××________纠纷一案中，作出（20××）×法×字第×号________裁定，错误查封申请人名下位于________的房产（产权证号：________），导致申请人无法正常使用该房产并遭受租金损失________元。”

2.违法性说明：

根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条规定，________（人民法院在民事诉讼中违法采取保全措施造成损害的，受害人有取得赔偿的权利）。赔偿义务机关的上述行为缺乏事实依据和法律依据，属于《国家赔偿法》第××条规定的‘违法行使职权’情形。”

3.损害后果及证据：

医疗费票据、误工费证明（针对人身权损害）；

财产价值评估报告、租金损失证明（针对财产权损害）；

相关法律文书（如判决书、裁定书、查封/扣押清单等）。

依据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条、第××条、第××条之规定，请求赔偿义务机关履行国家赔偿责任.

此致

__________人民法院

申请人签名（或盖章）

日期：____年____月____日

附

1.申请人身份证明复印件（自然人：身份证；法人：营业执照、法定代表人身份证明）；

2.相关法律文书复印件（如判决书、裁定书、赔偿义务机关作出的决定等）；

3.损失计算依据及证据材料（如票据、评估报告等）；

4.申请书副本____份（按赔偿义务机关人数提交）。