《危重病患的营养支持》课件.ppt

危重病患的营养支持

目录基础概念与理论危重病患定义与流行病学、代谢特点、营养需求因素以及营养不良危害筛查与评估营养筛查工具、实验室指标、身体组成分析与营养目标设定营养支持实施肠内营养方案、肠外营养方案、联合应用策略与监测方法特殊情况与案例

绪论：危重病患定义生理恒定受损危重病患是指一个或多个重要器官系统发生严重功能障碍或衰竭，导致机体内环境稳定性被严重破坏的患者。这些患者的生理恒定机制无法自主维持，需要借助医疗设备和药物干预进行支持。治疗强度高此类患者通常需要在重症监护病房（ICU）接受高级生命支持技术，包括机械通气、血液净化、血流动力学监测与支持等强化治疗措施。治疗过程复杂，需要多学科协作。预后风险大危重病患面临较高的死亡风险，即使存活，也常伴有功能障碍和长期并发症。该群体的临床决策需要平衡治疗获益与风险，考虑生命质量和长期预后。

危重病患流行病学数据全球范围内，约3-7%的住院患者需要ICU治疗，其中临床数据显示40-60%的ICU患者存在不同程度的营养不良。研究表明，在缺乏营养筛查和干预的情况下，ICU患者的营养不良发生率可高达80%，且住院时间越长，营养不良风险越高。中国重症医学会数据显示，国内三级医院ICU患者中约有65%存在营养风险，而确诊营养不良的比例达到45%左右。这些数据凸显了危重病患营养支持的迫切需求和重要意义。

危重病患者常见疾病呼吸系统疾病急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、重症肺炎、慢阻肺急性加重循环系统疾病心源性休克、严重心律失常、心力衰竭感染与免疫败血症、脓毒症休克、多器官功能障碍综合征(MODS)神经系统疾病重型颅脑损伤、脑出血、脑梗死创伤相关多发性创伤、大面积烧伤、严重外伤多器官功能障碍综合征是危重病患的最终共同通路，约占ICU死亡原因的70%。这些重症疾病均可导致患者代谢紊乱，改变营养物质的吸收与利用，增加营养支持难度。

危重病患者预后与营养关系35%营养不良死亡率存在严重营养不良的ICU患者死亡率显著提高12天平均住院延长相比营养状态良好的患者3倍并发症风险增加包括感染、伤口愈合延迟等40%医疗成本增加由于治疗复杂性提高和住院时间延长多中心研究表明，早期实施个体化营养支持可使危重病患者28天死亡率降低15-25%。充分而均衡的营养支持不仅可以维持器官功能，还能增强免疫力、减少肌肉消耗并促进伤口愈合，从而显著改善临床预后。

危重病患者代谢特点简介高代谢应激状态能量消耗增加，代谢率提高蛋白质分解加速肌肉蛋白质分解快于合成胰岛素抵抗葡萄糖利用率下降脂质代谢改变脂肪动员增加但利用受限危重病患者处于高度分解代谢状态，表现为代谢率升高，蛋白质大量分解，内源性葡萄糖产生增加，以及脂肪动员加速。这种代谢紊乱是机体对严重应激的反应，但持续的分解代谢状态会导致大量肌肉和功能性蛋白质的丢失，引发多器官功能障碍。

应激状态下的代谢变化应激源激活感染、创伤、组织缺氧等刺激引发机体应激反应内分泌改变肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素等分解代谢激素水平升高炎症因子释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素等促进蛋白质分解和胰岛素抵抗代谢异常形成高分解代谢、负氮平衡、高血糖和脂质利用障碍危重病患者的应激反应通常持续数日至数周，远超普通手术后的应激时长。这种长期应激会导致持续的蛋白质分解和胰岛素抵抗，使患者每天可损失高达1公斤的肌肉组织，临床表现为进行性消瘦和多器官功能衰竭。

能量消耗的变化危重病状态下，患者的静息能量消耗通常增加20-50%，部分特殊情况如大面积烧伤可增加100%以上。这种能量消耗的增加主要由于炎症反应、内分泌应激和治疗措施（如机械通气）共同作用的结果。值得注意的是，危重病患者的能量消耗在疾病进程中并非恒定，通常在急性期达到高峰，然后随着病情稳定逐渐下降。精确评估能量需求是避免过度或不足喂养的关键。

影响危重病人营养需求的因素临床因素原发疾病类型、严重程度、感染状态、手术干预等均会显著影响患者的代谢率和营养需求。例如，重症感染患者的蛋白质需求比单纯器官功能不全患者更高。个体因素年龄、性别、体重、基础代谢率、营养状态和肌肉含量等个体差异直接决定了基础能量需求和营养物质分配比例。老年危重症患者通常需要更精细的营养计算。器官功能肝肾功能状态影响营养物质的代谢和排泄，免疫和消化系统功能则决定了患者对营养物质的吸收和利用能力。肾功能不全患者需严格控制蛋白质和电解质摄入。此外，常用的治疗措施如机械通气、体外膜肺氧合(ECMO)、持续肾脏替代治疗(CRRT)等也会改变患者的能量消耗和代谢模式，需要在制定营养支持方案时充分考虑这些因素。

危重病患者营养不良的危害1肌肉质量与功能下降尤其是呼吸肌和心肌功能受损免疫功能下降增加院内感染风险呼吸机依赖延长脱机困难和再插管率升高住院时间延长并发症增加和死亡率提高危重病患者营养不良形成恶性循环：应激反