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临床儿童急性坏死性脑病诊治要点

急性坏死性脑病（ANE）是流感、新冠等疾病的严重并发症，儿童ANE死亡率高、致残率高。在传染病流行期出现惊厥等神经系统症状的患儿需高度警惕ANE。

ANE多见于健康儿童病毒感染

甲/乙型流感病毒、新冠病毒、人疱疹病毒-６、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、麻疹病毒、肠道病毒、轮状病毒、登革热病毒、柯萨奇病毒等，均可引起ANE。

也可见于肺炎支原体感染，白喉、破伤风类毒素和全细胞百日咳疫苗接种。

临床表现多样

患儿发热后出现脑功能异常，如惊厥、意识障碍、局灶性神经功能障碍。也有患儿出现神经症状前无发热。

病程中可有呼吸道症状（如咽痛、咳嗽）、消化道症状（如呕吐、腹泻）或感染性皮疹。尽管呼吸道病毒是ANE的主要致病原，部分患儿可无明显呼吸系统症状。ANE还可伴有脓毒症、休克、DIC、急性呼吸窘迫综合征、肝衰竭等多器官功能障碍。

?诊断主要基于症状和影像学检查

根据临床实践，有学者建议满足3条主要标准（①、②、⑤）＋１条次要标准（实验室检查③、④）即可诊断ANE。诊断的必要条件是急性脑病症状和双侧丘脑受累。

①发热性疾病后出现意识障碍、惊厥等急性脑病症状。

②颅脑影像显示对称性、多发性病灶。

必需部位：双侧丘脑。

其他部位：侧脑室周围白质、内囊、壳核、脑干、小脑等。

③脑脊液检查细胞数基本正常，可有蛋白水平升高。

④血清转氨酶升高，血氨正常。

⑤排除其他疾病引起的脑病：感染性、代谢性、中毒性、线粒体病、自身免疫性疾病等。

诊断标准还有待进一步完善，如少数患儿出现神经系统症状前可无发热。

颅脑影像特征为丘脑等部位的多灶性、对称性病变。早、中期可见脑组织水肿、出血、坏死，后期可见囊变、萎缩、含铁血黄素沉积等表现。需要注意的是，部分患儿早期ANE影像可无异常，对于影像正常但高度怀疑ANE者需重复拍片，其脑部病变可能在半天至一天内迅速恶化并出现影像学改变。

建议早期使用大剂量激素和丙球

目前认为，早期应用甲泼尼龙、丙种球蛋白（IVIG）有助于改善预后，但用药剂量、疗程以及是否联用尚未达成共识。

以新冠相关性ANE为例，建议尽早使用甲泼尼龙20-30mg/（kg·d），持续2h静滴，连用3d，后根据病情逐渐减量；IVIG总量２g/kg，分1ｄ或2ｄ给药。

IL-6明显升高或其他指标提示炎症因子风暴时，酌情进行血液净化（如血浆置换）或应用托珠单抗（IL-6受体单克隆抗体）4-8mg/kg，最大剂量＜400mg，输注＞1h。

疗效不佳者可在12h后追加１剂，剂量同前。病毒感染可触发代谢相关急性脑病，不能排除代谢相关急性脑病时可采用改善线粒体代谢的鸡尾酒疗法，应用B族维生素、维生素E、左卡尼汀等药物。

其他治疗主要为亚低温治疗、药物镇静止惊、降颅压、机械通气等对症支持治疗。

儿童预后差

儿童ANE病死率高于30%，死亡患儿约70%在发病1周内死亡。存活者多遗留不同程度的神经系统后遗症，完全康复者不足10%。多数患儿需进行系统康复训练。