诊断学基础-症状学课件.ppt

四诊断思维程序及线索急性便血慢性反复便血

(一)诊断前排除下列情况(1)食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常.（2）口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血，咽下后可出现黑便或隐血试验阳性。（3）口服某些中草药、铁剂、碳粉等时，粪便可呈黑色，隐血试验阴性。急性便血1急性便血2慢性反复便血

呕血与黑便误诊病例分析病例1患者，男性，34岁，因黑便1周入院。患者1周前无任何诱因出现柏油样大便，每日2～3次，伴有心悸、头晕、无力，既往体健。入院查体：贫血貌，血压正常，心率110次/分，律齐，两肺未见异常，腹软，剑下轻度压痛，肝可触及边缘，脾肋下2cm，肠鸣音活跃。检查便潜血强阳性，Hb58g/L，WBC3.0×109/L，血小板60×109/L，急做内镜检查为糜烂性胃炎。给予抗酸、止血治疗，1周天后大便潜血转阴而出院。出院后患者仍感疲乏无力，有时鼻出血，伴有低热，到门诊检查发现明显贫血外貌，Hb42g/L，WB3.0×109/L，血小板20×109/L。讨论：你下一步怎没办？病例1下一步检查做骨髓检查，结果：急性淋巴细胞性白血病。

急性淋巴细胞性白血病误诊为糜烂性胃炎。1、误诊原因

（1）以上消化道出血为首发的急性白血病是少见的，医生对此认识不足。

（2）体格检查脾大、贫血重、白细胞低、重视不够，未想到血液病的可能。

（3）满足于内镜检查而诊断为胃炎。上消化道出血，不仅见于胃肠道疾病，也可见于全身性疾病，特别是血液病,仔细询问病史，做详细的体格检查和相关化验检查得出正确诊断很重要，绝不能满足表面现象而忽视了重要疾病的存在。

2、误诊教训患者，男性，45岁，因便血2月入院。患者2个月前无明显诱因出现便血，每日1次，色鲜红，量不多，曾去医院检查，诊断为“内痔出血”，给予化痔栓、痔根断治疗，症状无明显好转，病人未给予重视。近1个月来症状加重，便血次数增加，每日3～4次，并出现腹痛、腹胀、食欲减退而再次就诊。查体：轻度贫血外貌，心肺正常，腹部平软，左下腹部轻度压痛，可触及2cm×3cm肿块，肝脾未触及。

病例2讨论：如何诊断、治疗？病例2检查：钡灌肠检查；行纤维结肠镜检查，发现乙状结肠有肿物生长，取标本送病理检查而确诊为乙状结肠癌。治疗：手术时发现腹腔已有转移。

结果

乙状结肠癌误诊为内痔1、误诊原因（1）问诊不细致，结肠癌便血与内痔不同，便血为持续性，且血与粪便相混；痔出血，血与粪便分开，且常与便秘有关。详细询问便血的特点，才能得出正确诊断。（2）患者对便血重视不够，自己也认为是痔疮引起的，当出现腹痛、腹胀时才再次来诊。（3）体检不细致，最初未做肛诊，只根据简单问诊就考虑痔出血.

对便血的患者，除想到常见的痔出血外，要考虑到肿瘤的可能，特别是40岁以上，按一般治疗症状不缓解者，要想到结肠、直肠癌的可能，及时做肛门镜、纤维结肠镜或钡灌肠检查。2、误诊教训患者,女性，34岁，因间断腹痛、便血2月入院。患者2个月前无明显诱因开始下腹痛，伴有血便，大便每日4～5次，并有低热，曾去数家医院就诊，化验便示红细胞满视野，白细胞10～20个/高倍视野，诊断为细菌性痢疾，给予诺氟沙星、黄连素治疗1个月余不见好转而住院。

病例33.肝脾大小：肝脾大伴有腹水，要考虑肝硬化、肝癌的可能。4.腹部包块：上腹部包块，要考虑肝、胆、胃、胰腺的肿瘤(三)体格检查(四).诊断性试验1.血常规：血红蛋白、红细胞压积在出血早期可无明显变化或轻度增高，一般在出血后10小时开始下降，如同时有血白细胞、血小板下降，出、凝血时间延长，则对肝硬化的诊断有意义；如白细胞明显升高、血小板下降并有幼稚细胞出现，要考虑白血病的可能。2.便潜血和呕吐物潜血检查：可明确上消化道出血的诊断，并可判断出血的程度，但要排除由于饮食、药物引起的假阳性结果。(四).诊断性试验4.血尿素氮测定：当上消化道出血时，因血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，可出现肠源性氮质血症，一般在24～48小时达高峰，但增高很少超过4天，若持续增高超过4天