生产事故原因分析方法.ppt

构 成 安 全 事 故 的 原 因 分 析 直接原因 深层原因 间接原因 人的不安全 行为 物的不安全 状态 精神原因 管理原因 身体原因 教育原因 技术原因 发生安全事故的主要原因 人的不安全行为 1 2 3 物的不安全状态 管理上的缺陷 和环境因素 未经培训即上岗操作 未正确佩带个人防护用品 未经许可开动、关停、移动机器 维修过程中未严格执行加标锁定程序 忽视安全警告标志、警告信号 未遵守安全操作规程操作 未持证上岗（无证操作） 酒后或药后作业 冲压作业时，手伸进冲压模 工件紧固不牢 拆除安全装置或安全装置失效 使用行车前未检查附件是否可靠 使用不安全的设备、工具等 用手代替工具操作 模具未经固定即开始维修、装卸等 物体存放不当（有坠落磕绊风险） 冒险进入危险区域 攀、坐、站在不安全位置 机器运转时加油、维修、检查、调 整、焊接、清扫等工作 在传动部件或旋转部件旁穿过肥大 的衣服 使用手动工具时未保持安全距离 野蛮施工 人的不安全行为 物的不安全状态 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 1、无防护罩 2、无安全标志 3、安全连锁装置坏或被短接 4、电气未接地或绝缘不良 5、局部无消音系统，噪音大 6、登高装置没有护栏或阶梯不合规范 7、没有静电导除装置 防护不当 1、防护罩不在适当的位置 2、电气装置带电部分裸露 强度不够 1、起吊重物的绳索不符合安全要求 设备在非正常状态运行 1、设备带病运转 2、设备失修，保养不当，设备失灵 个人防护用品缺少或有缺陷 1、无个人防护用品 2、个人防护用品用具不符合安全要求 生产（施工）场地环境不良 1、照明光线不足或不良，光线过强 2、无通风或通风不良 3、作业场所狭窄 4、作业场地杂乱 5、地面湿滑有油污 6、环境湿度、温度不当 管理的缺陷和环境因素 1、违章指挥 2、隐患整改不力 3、未进行相应的安全教育 4、安全投入不足 5、应急措施不合理 案例分析，寻找原因 案例一 1、某重型机器厂二金工车间起重工陈某负责为各种加工机床上料。2005年6月3日10时，陈某指挥吊车准备吊运半成品的机车大轴为一台机床上料。 2、陈某采用铜丝绳单根穿扣捆绑法吊大轴，将铜丝绳熟练地套上后，未仔细将绳扣对准轴中心便指挥起吊。大轴吊起后陈某为使吊件平衡用手压住轻的一头并跟车行进。 3、当快到要上料的机床时，陈某喊车工李某，因机声嘈杂，李某并未听见。这时吊轴经过机床尾，机床尾后侧的工具台案挡道。陈某未及时绕过，扶轴头的手脱离，偏重的大轴突然砸向机床面。正在给机床导轨注油的李某躲闪不及，左手被砸在床面，造成手背手指多处粉碎性骨折。 案例分析，寻找原因 案例二 事故经过 　　2009年7月27日下午14：00左右，四车间检修力工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割）。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管，同事黄某见此情景见怪不怪，习以为常。铁管剩余部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，右手大拇指被拽掉，造成严重的工伤事故。 案例分析，寻找原因 案例三 事故经过 2006 年6 月15 日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。郭某身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。 常熟市佳美金属制品有限公司 安全是责任，为己为家为他人 设备科 生产事故 原因分析 * * 事故调查报告书 内容—— 内容项目 详细内容要求 企业概况 主要包括：企业名称；隶属关系；所属行业；所在地区：省（自治区）、地区（市）、县（区）；现有职工人数；经济类型；主要生产特点等。 事故伤亡及经济损失情况 主要包括：事故发生时间；事故类别及严重程度；伤亡情况；死亡人数，重伤人数，轻伤人数；停工或损失工作日；经济损失情况；总损失、直接损失、间接损失等。 * * 内容项目 详细内容要求 事故发生过程 主要包括：事故发生的具体场所，事故发生时受害人及其他人正进行的工作任务或活动；当时的环境条件，什么物体或物质有什么不安全状态；受害人或其他人有什么不安全行为；事故发生之前、之时乃至之后的事件序列；人的伤害是怎样造成的；以及其他必要的说明。 事故发生原因 可按直接原因和间接原因进行分类论述，也可按物的原因、人的原因和管理的原因进行分类论述；事故的基本原因。 事故责任及处理意见 按主、次要直接和领导等责任人分别叙述：姓名、所从事的工作及任职情况、主要应负的责任、处理建