医用生物防护及植入器械质量评价重点实验室开放课题申请书.doc

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国家药监局

医用生物防护及植入器械质量评价重点实验室

开放课题申请书

项目名称：

申请者：电话：

申报单位：单位电话：

通讯地址：

邮政编码：

电子邮件：

申报日期：

填报说明

1．根据国家药监局“医用生物防护及植入器械质量评价重点实验室”《开放基金管理办法》，申报开放课题必须填报本申请书。

2．“申请书”的各项内容应认真填写，表述准确，实事求是。其中引用的名称、数据等内容均应标明出处，外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词须注明全称。

3．若项目申报者有协作单位，请填协作单位概况，且必须在“申请书”后附合作协议（合同）。

4．“申请书”中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一并报送。

5．“申请书”打印规格统一使用A4纸，4号宋体字，于左侧装订成册。纸质材料一式两份与电子文档一并报送。

一、基本信息

申请者信息

姓名

性别

出生

年月

民族

学历/学位

职称

主要

研究领域

电话

电子邮件

传真

依托单位

项目基本信息

项目名称

预计研究

年限

申请经费（万元）

摘要

(限400字)：

关键词

(用分号分开，最多5个)

二、报告正文

（一）立项依据与研究内容

1.项目的立项依据

2.项目的研究内容、研究目标，以及拟解决的关键问题。

3.拟采取的研究方案及可行性分析。

4.本项目的特色与创新之处。

5.项目实施计划进度

6．项目的预期研究结果

（二）研究基础与工作条件

1.工作基础

2.工作条件

3.申请人简历

三、经费预算表

单位：万元

经费支出预算

预算金额

备注

材料费等课题业务费

分析测试费

学术活动资料费

差旅费

办公用品费

劳务费

管理费

支出合计

四、项目主要参加人员情况

姓名

性别

年龄

单位名称

现从事专业

职称

项目分工

五、单位签字、盖章页

申请者承诺：

我保证申请书内容的真实性。如果获得基金资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。

签字：

年月日

申请单位承诺：

已按填报说明对申请人的资格和申请书内容进行了审核。申请项目如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守有关规定，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照规定及时报送有关材料。

申请人单位签字（盖章）：

年月日

实验室主任意见：

实验室主任签字：

年月日