中医腰痛住院大病历范文.docx

中医腰痛住院大病历范文

一、一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

出生地：[具体出生地]

职业：[患者职业]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[如春分、秋分等]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腰痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为酸痛，程度较轻，呈间歇性发作，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及正规治疗。此后腰痛症状时轻时重，每遇劳累、受凉或阴雨天气则发作。近[X]天来，患者因劳累过度，腰痛症状明显加重，疼痛呈持续性，休息后无明显缓解，疼痛部位以腰骶部为主，可放射至双侧臀部及下肢，伴有腰部活动受限，屈伸、转侧困难，遂来我院就诊，门诊以“腰痛病”收入院。

发病以来，患者神清，精神欠佳，饮食尚可，睡眠差，入睡困难，多梦易醒，小便调，大便干结，2-3日一行。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无外地久居史，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境较为潮湿，长期从事弯腰劳作。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

整体状况

神清，精神欠佳，面色少华，形体适中，自动体位，查体合作。

头面五官

头颅无畸形，头发润泽，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡暗，苔白腻，脉弦涩。

颈部

双侧对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突及棘突旁压痛（+），以L4-L5、L5-S1棘突旁为甚，叩击痛（+），腰部活动受限，前屈30°，后伸10°，左侧弯15°，右侧弯15°，双下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性。双下肢无浮肿，肌力、肌张力正常。

专科检查

腰部肌肉紧张，可触及条索状硬结，以竖脊肌为著。腰椎活动度明显减小，前屈、后伸、侧屈及旋转均受限。双侧梨状肌处有压痛，梨状肌紧张试验（+）。

九、辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

尿常规：未见异常。

生化检查：肝肾功能、血脂、血糖均正常。

血沉：15mm/h。

C反应蛋白：5mg/L。

影像学检查

腰椎正侧位X线片：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。

腰椎CT平扫：L4-L5、L5-S1椎间盘突出，硬膜囊受压，双侧神经根受压。

十、中医辨病辨证依据

辨病依据

患者以反复腰痛为主症，故辨病为“腰痛病”。

辨证依据

患者久居湿地，长期从事弯腰劳作，致腰部气血运行不畅，瘀血阻滞经络，不通则痛。且久病耗伤正气，肝肾亏虚，筋骨失养。舌质淡暗，苔白腻，脉弦涩，均为瘀血阻滞兼肝肾亏虚之象，故辨证为瘀血阻滞、肝肾亏虚证。

十一、西医诊断依据

症状

反复腰痛[X]年，加重[X]天，疼痛以腰骶部为主，可放射至双侧臀部及下肢，伴有腰部活动受限。

体征

腰椎棘突及棘突旁压痛（+），以L4-L5、L5-S1棘突旁为甚，叩击痛（+），腰部活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+）。

辅助检查

腰椎CT平扫提示L4-L5、L5-S1椎间盘突出，硬膜囊受压，双侧神经根受压。

十二、鉴别诊断

中医鉴别诊断

1.与痹证相鉴别：痹证以关节疼痛为主，可累及多个关节，疼痛游走不定，或有肿胀、变形等表现。而本病以腰部疼痛为主，虽可伴有下肢放射痛，但无关节的明显病变，故可鉴别。

2.与肾虚腰痛相鉴别：肾虚腰痛多以酸软疼痛为主，喜揉喜按，劳则加重，卧则减轻