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骨科教程：Pilon骨折如何选择手术入路

Pilon骨折往往是高能量损伤，旋转与轴向挤压叠加，伤后周边软组织条件差，如何选择最好的手术入路仍是巨大的挑战。各种不同的前侧、后侧入路均有大量报道。一些特殊情况的骨折，可选择小切口技术，但大多数情况仍需要一个显露充分、可延伸的切口。瑞士医生Assal等总结分析了不同手术入路，相关文献发表在近期的J?Orthop?Trauma上。

Pilon骨折AO/OTA分型属于43-B、43-C，43-A不属于pilon骨折〔如图1〕。将胫骨远端平台分为3柱：内侧柱、外侧柱、后柱〔如图2〕有利于更好理解pilon骨折。处理Pilon骨折首先要保护软组织、防止再次伤害〔如图3〕。既往治疗原那么：有限固定、延迟手术，可减少软组织并发症，标准诊疗是伤后立即上超踝外固定固定胫骨远端〔如图4〕，而不是直接显露骨折端。随着时代开展，该标准诊疗受到的推荐越来越少；有人提出Pilon骨折ORIF治疗的第一步是固定腓骨。

图1胫骨远端AO/OTA分型，A关节外，B局部关节内，C完全关节内

图2胫骨远端平台3柱分界

图3高能量pilon骨折入院后软组织外观

图4标准超踝关节外固定，外固定架针道应避开未来预期切口的位置

手术治疗需解剖复位胫骨远端关节面同时保护软组织环境，固定需到达足够稳定实现早期活动。详细的术前准备、复杂损伤的术前CT平扫也十分必要〔如图5〕。

图5CT平扫

入路的选择取决于骨折的位置与内固定选择。pilon骨折后的冠状位成角畸形提示骨折一侧为张力侧，另一侧为压力侧。目前骨折类型可以分为发现3种：1.胫骨轴向损伤同时腓骨完整；2.胫骨内翻成角，内侧压缩，外侧牵张；3.胫骨外翻成角，外侧压缩。即使复杂的关节内骨折需要入路显露内外柱甚至整个平台，但主要内固定物要求放置于骨折压缩侧或凹面，以起到支撑作用。

手术入路及技巧

前方入路

MIPO入路

MIPO入路适应关节外骨折〔43-A，非Pilon骨折〕或关节面简单骨折〔43-C1〕，对骨折复位作用有限，一般不显露干骺端，防止破坏软组织与骨折血供；不能到达绝对稳定固定，骨折端可微动而导致骨痂形成，不适于要求解剖复位及绝对稳定的关节内骨折。有2种根本MIPO入路：内侧或前外侧，前外侧入路神经血管损伤风险更大。

〔a〕内侧

一般通过牵拉复位骨折，直接固定胫骨；一些合并腓骨移位骨折者，可先ORIF复位固定腓骨，再MIPO固定胫骨。一般腓骨切口选择骨折平面切开，1/3管型钢板固定。胫骨内侧MIPO切口：跨过内踝尖自近端前侧向远端后侧做斜行长约3cm〔如图6A〕切口，该斜行切口允许延伸显露前方干骺端和关节面，能直接复位任何简单关节内骨折。在钢板固定前，可由内向外拧入拉力螺钉实现关节面加压，骨折存在其他方向成角可选择第2个小切口显露。

通过插入剪刀在软组织下、骨膜上建立通道，钢板远端拧入导向器当「把手」插入钢板〔如图6B〕，皮外触摸可以评估钢板行进方向，注意要防止将钢板插向前方。钢板远端位置：至少占据内踝的1/2，但最远不超过内踝尖，C臂透视确定位置后克氏针临时固定，近端小切口显露钢板近端，同时必须确保骨折复位，触摸或C臂机透视确定后克氏针临时固定近端钢板。钢板两端固定时必须控制骨折的短缩或别离移位。

C臂机透视确定踝关节前关节面的复位情况：假设复位满意，在植入非锁定螺钉时需要注意维持骨折的复位，因使用非锁定螺钉时可能导致钢板未贴合骨面处的骨折移位；假设复位不满意，拧入一枚非锁定「复位」钉间接复位骨折〔如图6C〕。钢板远近端拧入锁定钉，骨折区域不打钉〔如图6D〕。假设使用复位钉，最后取出复位钉，防止任何钉太接近骨折端，常规关闭切口。假设内侧MIPO切口无法复位骨折时，可延伸切口行有限切d开复位。

图6前内侧MIPO入路

〔b〕前外侧

使用单钢板固定时通常使用内侧MIPO。研究发现，前外侧MIPO可能损伤腓浅、腓深神经及胫前动静脉；钢板假设没有紧贴骨膜可能压迫神经血管束，拧入螺钉时可能损伤这些结构。因此，MIPO一般选择内侧入路，假设需要外侧时建议有限切开显露神经血管结构。

前内侧入路

AO组织推荐前内侧入路。该入路适应内侧柱骨折，可显露内踝、内中1/3处及前缘骨折，不易显露外侧柱，如需显露Chaput骨块及安放外侧板，往往过度牵拉软组织。

手术切口起自内踝尖，沿胫距关节内1/3弧形向上，沿着胫骨前缘向上延伸至15mm，；注意保护皮下隐神经分支与静脉，全层牵开皮瓣，显露伸肌支持带，胫前肌腱内侧垂直切开显露骨折端，勿翻开腱鞘〔如图7B〕。前方翻开踝关节，标