急性肺栓塞的诊断和急救处理.pptx
急性肺栓塞：诊断与急救处理肺栓塞是一种危及生命的严重疾病，每年发病率约为千分之一。及时诊断和治疗对于提高患者生存率至关重要。作者：
课程大纲1疾病概述肺栓塞的定义、解剖学基础及病理生理变化2临床特征风险因素、高危人群及典型临床表现3诊断与治疗诊断流程、影像学检查及急救处理原则4预防与管理预防策略、长期管理及最新研究进展
肺栓塞的定义血管阻塞肺动脉或其分支被血栓、脂肪、羊水等栓子阻塞血液循环障碍阻塞导致肺部血液循环受阻，氧合功能下降严重后果可引起肺动脉高压、右心衰竭，甚至猝死
解剖学基础肺动脉系统肺动脉起源于右心室，分为左右主支主干后分为叶支和段支，逐渐变细血栓好发位置肺动脉分叉处更易积聚血栓下肢深静脉是栓子的主要来源肺循环肺循环负责血液氧合栓塞导致供血区域通气-灌注失调
发病机制血栓形成通常始于下肢深静脉血栓脱落血栓从血管壁脱落，进入血流经心脏迁移经下腔静脉、右心房、右心室肺动脉阻塞栓子卡在肺动脉分支
病理生理变化肺血管阻塞栓子堵塞肺动脉分支通气-灌注失调肺泡通气正常但血流减少肺动脉压升高肺血管床减少，阻力增加右心负荷增加右室负荷过重，可致心力衰竭
风险因素长期卧床血流减慢，促进血栓形成手术后特别是骨科、妇科和腹部大手术癌症肿瘤患者凝血系统异常活跃吸烟促进血小板聚集，损伤血管内膜
高风险人群高风险人群包括近期手术患者、长期卧床患者、癌症患者、凝血功能异常者，以及有血栓性疾病家族史的人群。
临床症状呼吸急促最常见症状，突发性气短，活动后加重胸痛胸膜样疼痛，深呼吸或咳嗽时加重心动过速脉率100次/分，常伴低血压下肢肿胀约30%患者有深静脉血栓形成征象
典型临床表现突发性呼吸困难严重通气/灌注失调的表现剧烈胸痛常误诊为心肌梗死咯血肺梗死的危险信号晕厥严重低氧和低灌注的后果
诊断流程概述临床症状与体征评估详细询问病史，风险因素筛查实验室检查D-二聚体、血气分析、心肌酶谱影像学检查CT肺动脉造影是首选方法风险分层指导治疗方案选择
体格检查生命体征监测呼吸急促、心动过速是常见体征心肺听诊可闻及肺部啰音或心脏杂音下肢查体检查有无深静脉血栓形成征象
实验室检查检查项目临床意义特点D-二聚体血栓形成标志物敏感性高，阴性可排除血气分析低氧血症PaO?下降，A-a梯度增大心肌酶谱心肌损伤肺栓塞严重时升高BNP/NT-proBNP心功能评估右心负荷增加时升高凝血功能凝血异常评估指导抗凝治疗
影像学检查胸部X线通常正常或非特异性改变可见肺密度增高、膈肌抬高主要用于排除其他疾病CT肺动脉造影诊断金标准直接显示血栓位置和范围敏感性和特异性95%肺通气/灌注显像适用于造影剂过敏患者显示灌注缺损而通气正常超声心动图评估右心功能发现右心室扩大和功能障碍
CT肺动脉造影95%诊断准确率CTPA是目前公认的肺栓塞诊断金标准30秒扫描时间快速检查，对危重患者干扰小24小时全天候可用大多数医院可随时进行检查CT肺动脉造影能直接显示血栓位置，评估肺动脉阻塞程度，同时鉴别其他肺部疾病。
风险分层高风险休克或持续低血压中-高风险右心功能障碍+心肌损伤中-低风险右心功能障碍或心肌损伤之一低风险右心功能正常，无心肌损伤PESI评分系统结合临床表现、基础疾病和实验室指标进行评估。休克指数（心率/收缩压）1提示预后不良。
急救处理原则快速评估迅速识别高危患者，评估血流动力学状态生命支持保持气道通畅，氧疗，必要时机械通气抗凝治疗除有绝对禁忌症外，尽早给予抗凝药物特殊治疗对高危患者考虑溶栓或介入治疗
氧疗高流量吸氧纠正低氧血症氧饱和度监测目标SpO?94%无创通气重度低氧时使用机械通气呼吸衰竭时应用
抗凝治疗普通肝素静脉给药，起效迅速半衰期短，可用于高危患者需监测APTT低分子肝素皮下注射，生物利用度高无需常规监测凝血功能半衰期较长，每日1-2次新型口服抗凝药利伐沙班、达比加群等口服给药，方便无需监测，出血风险低
溶栓治疗适应症高危肺栓塞（休克或低血压）右心功能严重受损血流动力学不稳定禁忌症活动性内出血近期手术或创伤出血倾向脑血管疾病常用药物阿替普酶尿激酶链激酶
手术治疗肺动脉栓塞清除术适用于溶栓禁忌或失败的高危患者导管介入治疗经导管机械碎栓或抽吸血栓下腔静脉滤器防止栓子向肺动脉迁移
生命支持措施呼吸支持氧疗、无创通气或机械通气，维持氧合循环支持血管活性药物维持血压，保证组织灌注镇痛处理缓解胸痛和不适，改善通气功能心理安抚减轻焦虑，降低呼吸做功
并发症预防压力袜促进静脉回流，预防深静脉血栓早期活动避免长时间静脉淤滞，促进血液循环充分水化避免血液浓缩，降低血栓风险预防性抗凝高危患者使用低剂量抗凝药物
监护与随访住院监护监测生命体征和血氧饱和度定期复查凝血功能、D-二聚体、肺功能调整用药根据恢复情况调整抗凝方案长期随访评估恢复情况和并发症
预后评估肺栓塞的预后与风险分层密切相关。高危患者30