特种设备安全风险评估报告.pdf

报告编号：

特种设备安全风险评估报告

使用单位：

评估种类：□外部评估□使用单位自评

评估日期：

评估单位：

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特种设备安全风险评估报告结论报告

评估种类：评估日期：报告编号：

使用单位

使用

单位地址

信息

联系人职务联系电话

特种锅炉台压力容器台压力管道条

设备场（厂）内专用

电梯部起重机械台辆

使用机动车辆

情况客运索道条大型游乐设施套特种设备集群个

上次评估单位

评估

情况评估日期报告编号报告有效期

锅炉台压力容器台压力管道条

抽查场（厂）内专用

电梯部起重机械台辆

情况机动车辆

客运索道条大型游乐设施套特种设备集群个

评估依据DB12/T759-2024《特种设备安全风险辨识、评估和分级》

评估管理风险等级最高设备风险等级

结果使用单位风险等级建议下次评估日期

备注：

评估组长：

评估组员：(评估单位)

签发：（公章）

签发日期：

注：管理风险等级中扣分比例（M）由高到低依次为A级、B级、C级、D级、E级。

设备风险等级中扣分比例（R）由高到低依次为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级。

使用单位风险等级由高到低依次为红色、橙色、黄色、蓝色。

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管理风险评估报告

评估种类：评估日期：报告编号：

评估扣分合扣分比例管理风

总分%

结果计