专业调解申请书范本.docx

专业调解申请书范本

申请人：[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，住址：[详细居住地址]。

被申请人：[被申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，住址：[详细居住地址]。

（若申请人或被申请人为法人或其他组织，需写明单位名称、法定代表人/负责人姓名、职务、统一社会信用代码、地址、联系电话）

申请事项：

请求调解[具体纠纷类型，如合同纠纷、婚姻家庭纠纷等]；

明确具体调解目的，例如：请求调解被申请人履行[合同约定内容/支付欠款金额等]；或请求调解确定[子女抚养权归属/财产分割方案等]。

事实与理由：

[详细阐述纠纷发生的时间、地点、起因、经过及现状。包括双方争议焦点、已采取的沟通措施及未能达成一致的情况等。语言需客观、清晰，可引用相关证据材料，如合同、协议、聊天记录等。]

基于上述事实，为维护申请人合法权益，化解矛盾纠纷，现依据[相关法律法规或调解规则，如《中华人民共和国民事诉讼法》《人民调解工作若干规定》等]，特向贵[调解机构名称，如XX人民调解委员会、XX仲裁委员会调解中心等]申请调解，望予以受理并主持调解工作。

此致

[调解机构名称]

申请人（签名/盖章）：[申请人姓名]

申请日期：[具体年月日]

附：

申请人身份证复印件[或营业执照副本复印件等身份证明文件]；

[证据清单及材料，如合同、借条、诊断证明等，需注明证据名称、份数及来源]。