综合医院口腔科病历范文.docx

综合医院口腔科病历范文

患者姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

就诊日期：2021年10月15日

主诉：右侧牙齿疼痛伴松动1周。

现病史：

患者1周前无明显诱因出现右侧牙齿疼痛，疼痛呈持续性，夜间加重，影响睡眠。疼痛部位位于右上颌第二磨牙，疼痛向右侧面部放射。同时伴有牙齿松动，咀嚼时疼痛加剧。无畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等症状。患者曾尝试口服止痛药，疼痛有所缓解，但未明显好转。

既往史：

患者自诉过去身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物过敏史。

口腔检查：

1.口腔黏膜正常，无破损、溃疡。

2.右上颌第二磨牙咬合面可见龋洞，洞内探诊疼痛明显，牙齿松动Ⅱ度。

3.右上颌第二磨牙牙龈红肿，探诊出血。

4.右上颌第二磨牙根尖区牙龈肿胀，压痛明显。

辅助检查：

1.X线片示：右上颌第二磨牙根尖周围骨质破坏，根尖周炎。

2.血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞比值略高。

初步诊断：右上颌第二磨牙根尖周炎

治疗方案：

1.口腔卫生指导：保持口腔清洁，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝。

2.抗感染治疗：口服抗生素，如头孢克肟分散片0.2g，每日2次，共7天。

3.局部治疗：开髓引流，根管治疗。

4.疼痛缓解：必要时口服止痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每日3次。

复诊时间：2021年10月22日

复诊情况：

患者自觉疼痛减轻，牙齿松动程度有所改善。口腔检查：右上颌第二磨牙根尖区牙龈肿胀消退，压痛减轻。继续执行治疗方案，待炎症消退后进行根管治疗。

后续治疗：待炎症完全消退后，进行根管治疗，修复牙冠。定期复查，观察疗效。