（格式文本）确有专长医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表 (1).docx

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温馨提醒：

该文本为示范文本，所有标红的地方均需申请人进行填写，黄底蓝字地方为填写说明，请认真阅读后填写。

确有专长医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师姓名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：年月日

贵州省中医药管理局监制

填表说明

1.本表供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请确有专长医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请治疗病症范围、中医药技术方法须与《中医（专长）医师资格证书》上的一致。

5.申请执业类别请选填、中医（中西医结合）。

6.学历应填写当前最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

?年月?日

执业类别

身份证号

治疗病症范围

学历

家庭地址及邮编

健康状况

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其他要说明

的问题

医术实践

经历

时间

单位

证明人

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请治疗病症范围

申请执业类别

申请执业

范围

申请执业机构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码

单位电话

拟在该机构执业时间

本人意见

申请人签字：年月日

与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

卫生计生行政部门意见

执业技术方法：意见：

执业类别：

执业范围：负责人：

执业地点：

印章

年月日