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工伤事故赔付协议(协议范本)

Agreementoncompensationforindustrialaccidents(3)

(协议范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-040917

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工伤事故赔付协议(协议范本)

说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行

任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或

打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。

用人单位（以下简称“甲方”）：_____法定代表人：_____住所：_____

劳动者（以下简称“乙方”）：_____身份证号码：_____联系方式：__________

住址：__________

鉴于：

乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于_____在_____工地发生工伤

事故。

甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合

理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：

第一条本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《上海市工伤保险条例》、《最

高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规

定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤

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的赔偿项目及数额。

第二条乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经_____医院治疗。甲方因乙方

受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币_____元。

第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币_____元，乙

方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业

补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、

住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活

费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，

并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿

款。

第四条各方的身份情况及保证情况：

（一）甲方向各方陈述和保证如下：

1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；

2、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订

和履行本协议；

3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。

（二）乙方向各方陈述和保证如下：

1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本

协议；

2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情

况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他

任何人主张其他任何补偿；

3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；第五条保密协议一方对

因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有

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关其他第三