困难重度残疾人集中照护申请审批表.docx
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困难重度残疾人集中照护申请审批表
申请时间：
申请人信息
申请人姓名
性别
出生年月
低保
身份
全家低保（）
单人保（）
身份证号
残疾
人证号
残疾
类别
残疾等级
联系电话
住址
代理人姓名
身份证号
联系电话
与申请人关系
一卡通信息
一卡通持卡人姓名
与申请人关系
开户行
卡号
我承诺符合集中照护条件，无暴力倾向、无传染病、无精神疾病，以及其他不适宜集中照护的情况，自愿申请入住集中照护机构并按合约缴纳费用
承诺人/代理人：
年月日
乡镇人民政
府审核意见
受理□驳回□理由：
经办人：审核人：
县残联审核
意见
同意□不同意□理由：
经办人：审核人：
县民政局
备案
接收时间：
经办人：审核人：
(该表由本人或其代理人填写，一式三份，分别由县残联、县民政局、服务机构各存一份)
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