放射科质量与安全管理工作方案23686.pdf

德江县人民医院影像科质量与安全管理工作方案 1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。 2 、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊 断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。 3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。 4 、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符 合规范，以防范医疗差错。 5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周进行一次疑难 病例讨论，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。 工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医 师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核 签发。 6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人 员签发，所有住院医师的 CT 诊断报告需经主治医师以上人员签发。 . 低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明 “急诊报告，以正式报告 为准 ”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇 紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被 要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。 7、认真执行《病例随访制度》 ，病例随访制是检查诊断质量、总结经 验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设专门登 记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断 并进行登记。每月下旬向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总 结经验吸取教训。 8、认真书写诊断报告书。报告书写要规范化，要按诊断报告的书写要 求和格式 ”书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照部 位及左右是否与申请单一致。有旧片者要与旧片作比较。承诺出报告 时间： ⑴X 线报告：急诊 30 分钟，普通 2 小时； ⑵CT 报告：急诊 30 分钟，普通 2 小时。上午 11 点以后检查报告顺延 至下午 2 点 30 后，下午 5 点以后检查顺延至第二天上午 8 点 30 分后。 要求检查阳性率 ≥70％，诊断符合率 ≥90%。 9、摄片技术、 照片质量是 X 线诊断质量控制的重要环节， 也是作好受 检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组 织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。 （1）.每月由技术质控员随机抽取 20-50 张图像进行评片， 实事求是地 评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析原因，提出 改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《 X 线影片质量标准》 ，甲乙级片率要达到 ≥90%，达不到标准者按考核标 准扣分。 （2 ）.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对： ①查申请单：核对姓名、病历号、 X 线号、摄片部位和位置。 ②查患者：核对检查部位和脏器。 ③查摄影条件：凡是复查照片的，应参考原照片。摄胸片和腹部平片 应训练患者呼吸屏气方法。 （3 ）.CT 扫描前要向患者解释扫描方法，摄胸片和腹部扫描要训练患 者按指令屏气。 （4 ）.检查完毕要整理好申请单，严格核对，发现不符要立刻纠正。 告知患者取结果时间和地点，并及时正确地传送影像。 （5 ）.危、急、重病人检查完后即刻进行影像处理，并报告诊断医师， 做好登记。 10、做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好 处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别是护理人员思想上必须树 立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。 （1）.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有 过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受 损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。 （2 ）.检查前由护士向病人解释药物可能有的副作用和过敏反应，并 签署知情同意书。 （3 ）. 造影或增强检查时， 操作人员应全程观察病人， 不准离开病人，