2016年12月肝癌护理查房.ppt

查体患者神清，精神欠佳，恶液质。全身皮肤及巩膜轻度黄染，腹部膨隆。 右侧小腿外侧有一个大约3*5cm∧2的陈旧性烫伤，周边皮肤红润。腹部也有一陈旧性烫伤约2*2 cm∧2已愈合。患者骶尾部有一约2*2cm∧2的Ⅱ压疮，予以泡沫敷贴保护中. 患者跌倒评分：5分 ADL：55分 诺顿评分：24分 医嘱予保肝、营养、补充电解质等对症处理。 现病史：患者与2015年8月常规发现肝占位经芜湖市第二人民医院诊断为原发性肝癌、肝硬化。后于2015.8.21-2015.9.24在我科行两次介入治疗 术后一般情况明显恶化，体重下降明显，消瘦明显。口服靶向药物阿帕替尼，副反应重后停药 既往史：患者有高血压史约10年近一年未服降压药 健康教育 4.防烫伤指导：告知患者及患者家属，由于患者习惯性用热水袋，就要注意防止烫伤的发生。热水袋装热水后要用毛巾做个布袋把热水袋装起来，不要直接接触皮肤。 5.防跌倒、坠床宣教：由于患者乏力且活动无耐力，告知家属及护工要24小时陪护，尽量卧床休息，床栏不要拉下来，患者下床一定要搀扶。护士也会按时巡视病房的。 四、改进拔针后的按压方法 1.将传统的只按压针眼处的拔针方法，改进为针头进入皮肤处及针头进入血管处两处同时按压。 2.按压时间至少3分钟，以减少拔针后的皮下淤血。 五、化疗过程的责任制监护 输液时由一名责任护士监护，10～15分钟巡视一次患者，输液异常时做到早发现、早处理； 每位患者的每次化疗均由同一名责任护士负责，做到对患者实施全面的、全程的整体护理 。 1.中心静脉导管(CVC) 导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。 2.经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 3. 输液港(PORT) 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管分及埋植于皮下的注射座。 六、静脉置管及新技术的使用 静脉炎的处理 炎 冰敷 硫酸镁湿热敷 喜疗妥软膏涂抹 芦荟外敷 一、冰敷 方法： 静脉炎发生24～48小时内， 用毛巾包裹冰袋，冰敷穿刺点处，忌持续冰敷，防止冻伤。 利用温度降低，血管收缩，降低血 管通透性，减少渗出；血管收缩，药物吸 收减少，从而减少化疗药物对血管的刺激。 冰敷可降低神经末梢和细胞的敏感 性，减轻疼痛和对细胞的损害。 二、硫酸镁湿热敷  方 法： 50%硫酸镁 敷在静脉炎 处, 每天2次，每次30分钟 硫酸镁具有高渗透性作用, 能迅 速消除局部组织炎性水肿。 硫酸镁能镇静和改善毛细血管及 小动脉的痉挛, 消除黏膜水肿, 扩 张局部血管, 增强血液循环,改善血 管内皮细胞功能。 喜疗妥能有效控制炎症，改 善患处血液循环，吸收渗液，改 善水肿。 三、喜辽妥霜剂外用 方法： 将喜疗妥均匀涂抹于发红或受损静脉，并轻轻按摩局部约15分钟，每日两次。 四、芦荟切片外敷 方法： 新鲜芦荟切片外敷患处，每天2 次, 每次大约30 min。 芦荟中的芦荟酊, 具有直接杀菌 作用，缓解静脉炎症。 芦荟中的异柠檬酸钙具有促进 血液循环、软化血管、扩张毛细血 管、使血液畅通作用。 护理诊断 2016.12.6 11:10 P1焦虑 担心静脉穿刺有关 2016.12.6 11:10 P2皮肤完整性受损 与患者长期卧床、恶液质营养状况差有关 2016.12.6 11:10 P3有跌倒坠床的危险 与年老体弱，乏力，自理能力下降，活动无耐力跌倒评分5分有关 护理诊断 2016.12.7 15:00 P4水电解质紊乱：患者电解质检查示钾钠氯钙均降低以及有中等量腹水有关。 2016.12.7 15:00 P5角色强化：与患者过于把自己当病人看待，所有事情都要家属和陪护做 护理诊断 护理措施 2016.12.6 11:10 P1焦虑 担心静脉穿刺有关 I1 在静脉输液前用温热水帮病人浸泡双上肢使血管 充盈。 I2 让病人最信任的护士为其静脉穿刺，仔细选好血管，最好一针见血。 I3 鼓励安慰病人，让其放松心情。 O： 护理措施 2016.12.6 11:10 P2压疮 与患者长期卧床有关 2016.12.6 11:10 P2皮肤完整性受损 与患者长期卧床有关 I1定时协助患者翻身，保护骨隆突