临床慢性肾衰竭个案护理.docx
慢性肾衰竭个案护理
病例汇报
content目
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目录
护理评估
护理问题与护理措施
慢性肾衰竭相关知识
PART1
病例汇报01
病史
姓名
性别
年龄
入院时间
病史叙述人
XXX
女
79岁
202X-01-0113:59
本人、基本可靠
主诉：咳嗽、咳痰、胸闷5天，加重4天
现病史：
·5天前出现咳嗽、咳痰、胸闷，未做任何处理，
·4天前出现咳嗽、咳痰、胸闷，伴随痰中带血，查：中性粒细胞比率：79.00%,Hb:101g/L,hs-CRP10g
L;CRP84.69mg/L;肺炎支原体lgG弱阳性，给予“乙酷半胱氨酸泡腾片，盐酸莫西沙星片”后缓解
·202X-12-09持续出现咳嗽咳痰，痰中带血，乏力，胸部CT1.双肺多发炎症范围有所扩大伴明显加重、双侧胸
腔积液上较前增多，予静滴氨溴索、舒普深后症状缓解。
·现患者为求系统治疗就诊于我科.门诊以肺部感染之诊断收住我科。
入院症见：咳嗽咳少量白粘痰、咳痰不利，胸闷，食欲可，睡眠可，大便正常，小便无，推入病房，反应迟钝、可
正常饮水、进食量正常自发病以来近半月体重下降1Kg:
病史
既往史
·高血压20年：最高血压180mmHg,规律口服“沙库巴曲缴沙坦、酒石酸美托洛尔片、硝苯地平控释片”血压控制正常范围内：
·冠心病、房颤病史5年：规律口服“立普妥”,
·糖尿病病史23年：规律口服“阿卡波糖片、利格列汀片”,·肾功能衰竭12年：规律血液透析
·否认脑梗塞史：否认外伤史：否认手术史；否认输血史；无肝炎、结核等传染疾病史：预防接种史不详
·过敏史：对胰岛素过敏，表现为头晕腹泻：个人史//家族史：无特殊
辅助检查
·血气分析(202X-12-11,未吸氧):PH:7.51PO2:59mmHg,PCO2:4lmmlig.BE:9.7mmol/L,HC03-:
32.7mol/L.TC02:34.0mmol/L,Sa02%:93%。
·胸部CT(202X-12-09):双肺多发炎症，较(202X-12-01)炎症范围有所扩大、炎症明显加重，左肺上叶尖后段纤维硬结灶，冠状动脉钙化斑存在，双侧胸腔积液，较前增多。
·理化检查(202X-12-09):
①血常规：淋巴细胞比率：17.70%;中性粒细胞比率：69.00%淋巴细胞数：0.75*109L;血红蛋白：112g/L:超敏C反应蛋白定量测定：10mg/L;常规C反应蛋白：70.11mg/L,BNP:2108pgml:白介素6测定：32.64;
②心肌损伤标志物：肌红蛋白：188.60ngm;降钙素：0.62ng/ml:
③电解质：钾：3.27mmol/L:
④肾功：肌酐256,lumol/L;
⑤肺炎支原体IgG弱阳性。
·心电图(202X-12-09):房性心动过速、I度房室传导阻滞、中度ST压低、异常心电
治疗计划
·按内科常规护理，一级护理，监测血压、血糖
·低盐低脂饮食，避风寒，慎起居，畅情志，适劳逸：
·尽快完善入院血、尿、粪常规、血凝系列、肝肾功、电解质、葡萄糖测定、降钙素原检测、呼吸道病原体四项、结核抗体五项、痰培养-药敏、肺功能、心电图等检查：
·西医以抗感染、止咳、化痰等对症治疗为主，肺部感染诊断明确，考虑细菌感染可能，·静滴盐酸莫西沙星氯化钠抗感染
·静推盐酸氨澳索注射液化痰，静滴多索茶碱平喘，·静滴胎盘多肽增加免疫力
·静滴艾普拉钠护胃为主
PART2
护理评估02
入院时护理评估
01
血栓评估表Caprini血栓评估表
中危(2分)
风险因素
·总分0～1分为低危·2分为中危
·3~4分为高危·≥5分为极高危。
02
皮肤压疮评估表
Braden压力性损伤风险评估量表
中危(17分)
BradenScale总分23分
·15～18分为低危
·13～14分为中危
·10～12分为高危
·≤9分为极高危
03
日常生活活动能力量表巴氏量表BarthelIndex
中度障碍(40分)
100分：独立的自理和移动能力
91-99分：轻微障碍
61-90分：轻微至中度障碍
21-60分：中度障碍
0-20分：完全障碍
入院时护理评估
0405
04
误吸高危因素评分
误吸高危因素评分误吸风险评估量表
跌倒坠床评分评估表
14分·
14分
·总分14分，分数越高风险越大
·4分为低危患者
评分说明，总分为9分，得分越高表明误吸风险越大。
3分：进行健康教育，嘱进食速度应慢，不易进食干硬粗糙食物。
3分：确定患者有误吸的危险，根据具体情况采取防范措施。
一般护理措施
·持续